Fisioterapia neurológica para parkinsonianos

Prezados Colegas

Espero que estejam bem e com saúde.

Esta postagem trata sobre fisioterapia neurológica em parkinsonianos.

A doença de Parkinson (DP) afeta dois a cada 100 idosos com mais de 65 anos e apresenta quatro sintomas típicos: a) bradicinesia que consiste na diminuição dos movimentos espontâneos especialmente os automáticos, b) rigidez muscular, c) tremor de repouso que desaparece ao movimento voluntário e d) instabilidade postural. Estes sintomas contribuem negativamente nas atividades funcionais simples como comer, tomar banho e participação social.

As evidências científicas das intervenções fisioterapêuticas que permitem as melhoras motoras funcionais a curto e longo prazo ainda são emergentes. Porém, existem diversas estratégias que podem ajudar as pessoas com DP a terem uma boa qualidade de saúde e de vida.

A lesão dos gânglios da base na DP deflagra déficit nos movimentos inconscientes que são coordenados por esta estrutura e, portanto, os parkinsonianos devem ser treinados a utilizar mais efetivamente o córtex frontal para regular os movimentos conscientes para compensar o prejuízo funcional.

Pesquisas mostraram que estímulos externos podem melhorar a caminhada compensando a hipocinesia parkinsoniana. Sendo assim, enfatizar a utilização da visão durante atividades motoras tem demonstrado melhoras nas atividades funcionais que envolvam a marcha.

A colocação de pistas visuais na forma de tiras coloridas pode ser muito eficaz quando coladas no chão (por exemplo, no corredor que liga o quarto ao banheiro ou pequenos sinais na parede perto da porta onde episódios de congelamento (freezing) ou festinação ocorrem) na tentativa lembrá-los de retomar as medidas de comprimento dos passos. (vide exemplo na figura abaixo)

Treinos em frente ao espelho para visualização de passos longos, orientação para ensaios mentais dos movimentos desejados, fragmentação de um grande movimento em pequenos antes de um exercício e o esclarecimento ou orientação de uma atividade antes de executá-la podem melhorar o padrão de movimento e, consequentemente, a funcionalidade.

Muitos pacientes têm dificuldade de manter os comportamentos motores aprendidos durante uma terapia, pois para mantê-los é necessário uma grande estratégia cognitiva e esforço mental, os quais podem causar uma fadiga importante nas pequenas práticas funcionais.

Dessa forma, os terapeutas precisam treinar as estratégias cognitivas seletivamente para as tarefas funcionais importantes, ao invés de usá-las de forma contínua durante todo o dia e durante toda a terapia.

Nos estágios iniciais da DP observa-se a capacidade de aprender novas habilidades/sequências motoras com diferentes níveis de complexidade de movimento/tarefas que se mantém por horas. Isto reforça a importância de programas de treinamento com múltiplas tarefas para parkinsonianos, pois cria um ambiente propício para aprender uma vida mais funcional.

Para parkinsonianos leves a moderados, recomenda-se fornecer terapias de alta intensidade com sessões regulares de reforço com o objetivo de maximizar a aprendizagem de habilidades motoras, porém deve-se respeitar a severidade dos distúrbios do movimento, a capacidade da pessoa para a aprendizagem e as condições de saúde limitantes.

A prática fisioterapêutica por ser diária ou até 3 vezes por semana e  normalmente incluem repetições de um determinado movimento ou sequência de ação, o uso de estímulos externos e lembretes, segmentação de ações, além de exercícios ativos, assistidos e resistidos.  A contagem dos exercícios durante uma sessão deve ser realizada em voz alta pelos participantes, a fim de estimular as funções cognitivas. Tal contagem pode sofre variação (progressiva, regressiva, par, ímpar) a cada exercício.

Treinamentos fisioterapêuticos que melhoram a fraqueza muscular, perda de amplitude e redução da capacidade aeróbica podem ajudar algumas pessoas com DP para melhorar o equilíbrio, marcha e atividades motoras funcionais.

O fortalecimento muscular em parkinsonianos tem sido bem discutido e tratado pela literatura, pois a fraqueza é uma consequência da falta de condicionamento associado à imobilidade determinada por esta doença progressiva crônica, juntamente com o envelhecimento. A perda de força dos membros inferiores contribui para problemas com equilíbrio, quedas e declínio funcional em idosos. O fortalecimento tem demonstrando melhoras na força e boas respostas frente às perturbações externas.

Quando se estabelece um treinamento de fortalecimento muscular devem-se eleger os músculos ou grupos musculares a serem treinados, o número de séries e repetições e a intensidade do treinamento e carga/peso a ser aplicada.

O treinando do sistema cardiovascular também tem sido incorporado na fisioterapia neurológica para parkinsoniano, pois o sedentarismo causado pela DP tem demonstrado alterações no consumo de oxigênio durante a execução de tarefas. Os programas de condicionamento aeróbico surgem então como uma possibilidade de melhora no consumo de oxigênio.

A utilização da esteira durante as terapias tem demonstrado uma boa opção para o treino do sistema cardiovascular, todavia, deve-se utilizar parâmetros de intensidade do treinamento, tempo de treinamento, velocidade da esteira, frequência cardíaca e pressão arterial.

A fisioterapia em grupo pode ser associada às terapias individuais como uma forma de promover um ambiente que estimula o convívio entre pessoas que tiveram suas vidas alteradas pela mesma enfermidade e que, portanto, apresentam limitações semelhantes.

As terapias em grupo podem ocorrer na posição deitada em colchonetes passando para a posição de gato e em seguida para semi ajoelhado. Nestas posições podem ser realizados exercícios de alongamentos e exercícios ativos livres de membros superiores, inferiores e tronco. Na posição em pé, além dos alongamentos e exercícios ativos, podem ser realizados exercícios de coordenação e equilíbrio utilizando bolas, bastões, bambolês, cones, circuitos motores. Finalizar uma sessão com exercícios respiratórios e de relaxamento na posição sentada descansa o paciente e normaliza os valores cardiovasculares.

As fotos abaixo demonstram algumas atividades realizadas durante uma  terapia em grupo.

Esta publicação objetiva demonstrar que a fisioterapia pode melhorar aspectos do equilíbrio, da marcha e capacidade funcional geral. As considerações foram focadas para os estágios iniciais da DP, pois podem amenizar as sequelas que interferem na função e prevenir declínios associados ao desuso e envelhecimento. No entanto, é realista pensar que alterações acima de 3 segundo a Escala Hoehn e Yahr devem ser tratadas de forma diferente.

O fisioterapeuta deve utilizar uma avaliação qualitativa e quantitativa para mensurar os progressos da terapêutica e da doença, além de estabelecer o objetivo do seu programa de exercício.

A orientação do paciente e da sua família sobre a doença com folders, textos e discussões são muito importante para amenizar as dificuldades e facilitar a adesão aos exercícios e as orientações após as sessões de fisioterapia.

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

Qualquer que seja a abordagem, o exercício é utilizado para sustentar uma boa qualidade de vida e os parkinsonianos devem fazê-los pelo menos algumas vezes por semana como parte de sua rotina diária, além daqueles praticados nas clínicas e consultórios. Portanto, cabe ao fisioterapeuta a orientação clara e objetiva das atividades que devem ser executadas em casa, discriminando os melhores períodos de execução, números de séries e repetições, tipos de exercícios.

Por hoje é isto! 

Espero que você possa pensar neste assunto, utilizar com seus pacientes, fazer seus comentários e compartilhar este post. 

Indico a  literatura abaixo que é muito interessante. 

Um abraço fisioterapêutico e uma ótima semana.

Literatura  indicada para  leitura:

1- O Tratamento Fisioterapêutico na Doença de Parkinson. Vara, A. C.; Medeiros, R.; Striebel, V. L. W. Rev Neurosc., v. n. p. 1-7, 2011. 2- Eficácia de tratamento fisioterapêutico no equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com Doença de Parkinson. Christofoletti, G.; Freitas, R. T.; Cândido, E. R.; Cardoso, C. S. Fisioterapia e Pesquisa, v. v.17, n.3, n. p. 259-63,, 2010. 3- The beneficial role of intensive exercise on Parkinson disease progression. Frazzitta G, Balbi P, Maestri R, Bertotti G, Boveri N, Pezzoli G. Am J Phys Med Rehabil. 92(6):523-32, 2013.4- Parkinson disease and exercise. Earhart GM, Falvo MJ. Compr Physiol. 3(2):833-48, 2013.5- Physical activity and the brain: a review of this dynamic, bi-directional relationship. Loprinzi PD, Herod SM, Cardinal BJ, Noakes TD. Brain Res.:1539:95-104, 2013.6- Progressive resistance exercise improves strength and physical performance in people with mild to moderateParkinson's disease: a systematic review. Lima LO, Scianni A, Rodrigues-de-Paula F. J Physiother. 59(1):7-13, 20137- Effects of exercise on mobility in people with Parkinson's disease. van der Kolk NM, King LA. Mov Disord.15;28(11):1587-96, 2013.