Fisioterapia e dança no parkinsoniano

Prezados Colegas e alunos

Espero que estejam bem e com saúde!

A minha postagem hoje será sobre a experiência com um treino de dança com parkinsonianos.

Doença de Parkinson (DP) é uma doença neuro degenerativa e progressiva que afeta milhões de pessoas em todo o mundo. Estima-se que 1-2% da população mundial apresenta a DP, podendo estes valores chegar a aproximadamente 8%, quando analisados idosos institucionalizados. É uma doença crônica e acomete mais frequentemente pessoas com idade entre 50 a 70 anos.

Os sinais e sintomas da DP são: a) bradicinesia, que consiste na diminuição dos movimentos espontâneos, especialmente os automáticos; b) rigidez muscular; c) tremor de repouso, que desaparece ao movimento voluntário; e d) instabilidade postural; d) fraqueza muscular; e) déficit na marcha, com pequenos passos e sem movimentos dos membros superiores; f) déficit de equilíbrio dentre outros. Estes déficits contribuem para a redução e perda da independência e autonomia na realização das atividades da vida diária, maior risco de quedas, osteoporose, doenças cardiovasculares e inatividade física.

A dança tem sido apresentada como uma forma de exercício para as pessoas com DP, especialmente para aqueles que são recém-diagnosticados ou que têm gravidade leve a moderada. A dança pode ter um impacto positivo, pois estimula a mobilidade, o equilíbrio e a coordenação, melhora a iniciação de movimentos, além de reduzir os sintomas depressivos e estimular a socialização.

A dança muitas vezes envolvem tarefas que desafiam a coordenação e flexibilidade do corpo, ela exige uma ampla gama de qualidades de movimento, e dependendo do estilo altera a postura e pode desencadear um processo mudança de estrutura do corpo dando uma maior estabilidade e funcionalidade.

O medo de cair é muito comum e pode causar diminuir auto estima e aumentar a ansiedade, e a dança  pode ajudar melhorar a auto confiança.

A Associação Americana de Terapia de Dança define a terapia com dança como ''a utilização psicoterapêutica do movimento para promover a integração emocional, cognitivo, físico e social do indivíduo'' e, portanto a dança é uma ferramenta terapêutica para parkinsonianos e pode ser visto como uma forma alternativa de atividade física e exercício físico.

Diversos mecanismos podem influenciar o sistema músculo esquelético a partir da dança. A exemplo disto foi observado o aumento da atividade dos gânglios da base, particularmente o putâmen de bailarinos amadores de tango e este aumento poderia melhorar a capacidade funcional de parkinsonianos.

Existem estudos que mostraram que tango é um gênero de dança benéfico para as pessoas com DP, pois reduz a gravidade do comprometimento motor, melhora o equilíbrio, a mobilidade funcional e resistência física a participação e qualidade de vida. O tango é tido com um bom modelo porque estimula o equilíbrio dinâmico, a iniciação do movimento, as múltiplas direções, variações rítmicas e velocidade o que não pode ser evidenciado tão claramente em outras formas. A literatura não contra indica outros gêneros, pois o benefício da dança inclui a cultura têm um significado adicional para as pessoas.

A maior parte da literatura demonstra que 1 hora de dança é um tempo interessante, porém é necessário mais estudos para confirmar. Além disso, a frequência de aulas semanais pode ser uma consideração importante. Mais do que uma aula por semana pode ser necessário para ser obter melhores resultados. Os estudos demonstra duração de intervenções de dança de 2 semanas a 12 meses. Intervenções duração mais longa podem ser mais benéficas, com melhoras. Os diferentes estágios da DP vão demonstrar respostas e resultados diferentes.

Diante deste cenário teórico resolvemos treinar a dança em nossos pacientes com um determinando gênero musical. No primeiro encontro nos reunimos numa sala e apresentamos a ideia/projeto de treinarmos durante 3 meses, duas vezes por semana durante 15 minutos após a fisioterapia em grupo. Discutiu-se ainda que no final deste período faríamos um vídeo para que fosse exposto na internet. Neste encontro apresentamos o vídeo original que treinaríamos e os prováveis passos que executaríamos no nosso projeto.

                   Vídeo - resultado final do treino com dança:

Vídeo - resultado final do treino com dança com canto associado:

Cada passo foi apresentado de forma segmentada a cada sessão de fisioterapia em grupo. A música somente era introduzida após a compreensão do passo. A cada sessão treinava se o passo anterior antes de introduzir o novo passo. No final do período todos os passos estavam treinados e a coreografia montada. Antes da filmagem foram confeccionadas camisetas e entregues a cada participante. Aqueles que quiseram participar da filmagem assinaram a autorização da divulgação das imagens.

Os pacientes tratados neste grupo são avaliados periodicamente, todavia este projeto não visou avaliar a melhora motora funcional neste período e sim qualificar melhor o processo terapêutico. O exemplo disto é que estes mesmos pacientes estão treinando outra música com outros passos. 

A experiência é enriquecedora e neste projeto pode-se observar as dificuldades na aquisição dos movimentos propostos e a evolução de muitos deles, além da satisfação e bem estar que o projeto gerou tanto nos pacientes como nos alunos e professores.

Este projeto foi organizado pelas alunas de graduação em fisioterapia Ana Luisa Bodstein, Daniela Lari Chedid, Fabiana Araujo Silva e Samira Pinas sob a coordenação dos Prof. Dr. Augusto Cesinando de Carvalho e Lúcia Martins Barbatto do curso de graduação em fisioterapia da FCT-UNESP, campus de Presidente Prudente, SP.

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

A fisioterapia em grupo ou individual associada a dança pode ser adotada por fisioterapeutas, pois aumenta o leque de informações sensórios motoras aos parkinsonianos melhorando a habilidade motora e a qualidade de vida.

Por hoje é isto!

Espero que você possa pensar neste assunto, utilizar em seus pacientes e fazer suas considerações deixando um comentário e compartilhando este post.

Um abraço fisioterapêutico.

Augusto Cesinando

Sugestão de bibliografia

1.McNeely ME, Duncan RP, Earhart GM. A comparison of dance interventions in people with Parkinson disease and older adults. Maturitas. 2015 May;81(1):10-6.

2.Shanahan J, Morris ME, Bhriain ON, Saunders J, Clifford AM. Dance for people with Parkinson disease: what is the evidence telling us? Arch Phys Med Rehabil. 2015 Jan;96(1):141-53.

3.McGill A, Houston S, Lee RY. Dance for Parkinson's: a new framework for research on its physical, mental, emotional, and social benefits. Complement Ther Med. 2014 Jun;22(3):426-32. 

Expectativas do paciente e da família sobre o tratamento.

Prezados  Alunos e Colegas Fisioterapeutas

Espero que estejam bem e com saúde!

A minha postagem hoje será sobre as expectativas do paciente e da família sobre o tratamento.

Quando recebemos um paciente em nossas clínicas e consultórios, para uma avaliação devemos pensar que ele e sua família têm uma expectativa sobre o tratamento e a doença.

Muitos deles não tiveram nenhuma explicação sobre a patologia e seu prognóstico.

Todo profissional deveria esclarecer ao paciente e sua família as características da doença, sua evolução e o prognóstico, além disso, quais avaliações e procedimentos terapêuticos serão utilizados.
Diante disto, os itens abaixo descreverão aspectos que podem ser considerados neste processo de avaliação e tratamento do paciente em nossas clínicas:

1-Desorientação diante do diagnóstico

O paciente tem o direito de saber sobre sua doença e como ela ocorreu em seu organismo.

Há necessidade de esclarecer como ocorre os sinais e sintomas, quais estruturas foram lesadas e como estas estruturas se apresentam durante o processo de lesão e a forma que ela se recupera.

Muitos pacientes não têm conhecimento do processo patológico e criam fantasmas sobre a doença. Todavia, algumas famílias optam pelo sigiloso da doença ou pedem para que o terapeuta não mencione nada sobre o prognóstico.

Cabe ao terapeuta perceber se o paciente está preparado para conversar sobre o assunto. Por isso, deve-se perguntar para o paciente se ele quer discutir o assunto, cabe ao terapeuta decidir a quantidade do conteúdo e o melhor momento.

2- Despersonalização do paciente

Muitos pacientes passaram suas vidas trabalhando e sendo bastante ativos e donos de suas próprias decisões.

Após a lesão eles passam ser tratados como crianças e o próprio terapeuta utiliza termos que reforçam este comportamento de cuidadores e familiares:

“  ... vou pegar sua mãozinha, ... seu pezinho,  ... toma a sua aguinha”

Cabe ao terapeuta orientar cuidadores e familiares que este comportamento deve ser mantido tão somente se o mesmo ocorria antes da lesão, pois isto pode redimensionar a concepção que o paciente tem da sua própria doença.

O que o paciente precisa é de respeito, cuidado e carinho.

Tratar disto com a família e os cuidadores é um processo complexo e delicado e cabe ao terapeuta avaliar o melhor momento para discutir. Quando for abordar o assunto deve fazer com cuidado, pois a família pode estar muito fragilizada e num processo de adoecimento muito intenso.

O terapeuta deve considerar o encaminhamento para um psicólogo.

3- Considerar a possibilidade de não obter a cura

O terapeuta precisa analisar qual é o melhor momento para informar o prognóstico. Muitos pacientes chegam em nossas clínicas e consultórios sem o prognóstico de seus médicos e as famílias criam expectativas de funcionalidades que não vão existir.

É muito comum famílias chegarem com seus familiares após um acidente vascular grave, uma lesão medular completa, uma paralisia cerebral querendo saber quando vão andar, mexer a mão, correr dentre outras funcionalidades.

É importante saber o que o paciente e sua família conhecem sobre o prognóstico e o que o médico disse para eles.

Já recebi pacientes que lhes foram dadas esperanças falsas e fantasiosas.

Dar a nossa opinião com cuidado baseados na ciência, na casuística é muito importante para não criarmos um transtorno profissional e pessoal.

Ser co-responsável com o médico pode ser uma atitude saudável e diante da divergência do prognóstico, o interessante é solicitar a informação oficial para o clínico responsável pela informação.

4- O desconforto da incapacidade

A incapacidade é um sintoma muito angustiante. O terapeuta precisa ser solidário ao seu paciente e aos familiares.

A incapacidade encontra obstáculos funcionais e estruturais/arquitetônicos.

Raras famílias e residências estão preparadas para receber um paciente com uma deficiência. O terapeuta precisa orientar a família sobre o assunto e ajudá-los cria soluções práticas para ter uma vida mais adequada.

Cabe ao terapeuta solicitar um terapeuta ocupacional para coordenar o assunto.

Muitos pacientes trazem sintomas de formigamento, amortecimento, dor, ansiedade e até desespero diante da incapacidade. Quanto mais este paciente for orientado da sua condição incapacitante, melhor será o processo de adaptação e poderá ocorrer de forma mais rápida, independentemente do prognóstico.

Cabe ao terapeuta em conjunto com seu paciente buscar soluções de adaptações diante da incapacidade.

5- O impulso de animar o paciente e sua família

Familiares podem não ter a dimensão da incapacidade do paciente e julgar que estímulos excessivos (positivos e negativos) poderão facilitar o processo de recuperação.

Muitos destes familiares não têm conhecimento suficiente para entender os sinais e sintomas e que os mesmos independem da vontade do paciente.

Muitos dos meus pacientes relatam que familiares querem que eles reajam e tenham comportamentos anteriores a sua doença, como andar rápido, fazer trabalhos na casa, não curvar-se para frente, não tremer, não arrastar a perna, etc.

Cabe ao terapeuta esclarecer que alguns sinais e sintomas das doenças podem ser amenizados e até desaparecer enquanto que outros podem permanecer para sempre e ou progredir.

Além disso, deverá orientar que os exercicios de casa são importantes para que estes sinais e sintomas sejam controlados ou até eliminados.

O terapeuta também deverá orientar que a família deve criar um ambiente que proporcione condições de uma vida funcional mais fácil, mesmo quando a carência econômica é alta.

6- Conhecer as capacidades funcionais

O paciente com incapacidade muitas vezes tem um suporte tão grande que impede que ele tenha ou busque uma vida funcional.

Muitos dos meus pacientes relatam passar grande parte do dia sentado em sofás em frente à televisão e que todas as refeições são realizadas ali.

Cabe ao terapeuta colher do paciente as atividades que ele executa durante 24 horas e co-responsabilizá-lo do seu sedentarismo, além disso, propor uma mudança de comportamento com atividades que ele deve executar ao longo do dia.

As tarefas devem estimular suas capacidades funcionais existentes e progressivamente exigir novas competências. Sobre este item destaca-se ainda:

O terapeuta dever criar intervenções para aumentar a auto confiança do paciente:

a) fazer o indivíduo enfrentar e vencer uma situação que é vista como ameaçadora;

b) apresentação de um modelo a ser seguido – exemplo: ver outros hemiplégicos realizando exercícios pode aumentar a confiança;

c) convencer o indivíduo de que é capaz de realizar a atividade;

d) executar testes que permitam a identificação do nível de capacidade atual e propor objetivos a serem alcançados;

e) dar esclarecimento da realidade que deverá ser trabalhada, através de discussões sobre a incapacidade, sobre o medo da discriminação, da valorização excessiva das perdas funcionais dentre outros assuntos.

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

O conhecimento da nova realidade física funcional do paciente após uma lesão é responsabilidade do terapeuta e pode ser considerada como uma abordagem fisioterapêutica importante para melhorar a habilidade motora e a qualidade de vida do paciente.

Por hoje é isto!

Espero que você possa pensar neste assunto, utilizar em seus pacientes e fazer suas considerações deixando um comentário e compartilhando este post.

Um abraço fisioterapêutico.

Augusto Cesinando

Fisioterapia neurológica para parkinsonianos

Prezados Colegas

Espero que estejam bem e com saúde.

Esta postagem trata sobre fisioterapia neurológica em parkinsonianos.

A doença de Parkinson (DP) afeta dois a cada 100 idosos com mais de 65 anos e apresenta quatro sintomas típicos: a) bradicinesia que consiste na diminuição dos movimentos espontâneos especialmente os automáticos, b) rigidez muscular, c) tremor de repouso que desaparece ao movimento voluntário e d) instabilidade postural. Estes sintomas contribuem negativamente nas atividades funcionais simples como comer, tomar banho e participação social.

As evidências científicas das intervenções fisioterapêuticas que permitem as melhoras motoras funcionais a curto e longo prazo ainda são emergentes. Porém, existem diversas estratégias que podem ajudar as pessoas com DP a terem uma boa qualidade de saúde e de vida.

A lesão dos gânglios da base na DP deflagra déficit nos movimentos inconscientes que são coordenados por esta estrutura e, portanto, os parkinsonianos devem ser treinados a utilizar mais efetivamente o córtex frontal para regular os movimentos conscientes para compensar o prejuízo funcional.

Pesquisas mostraram que estímulos externos podem melhorar a caminhada compensando a hipocinesia parkinsoniana. Sendo assim, enfatizar a utilização da visão durante atividades motoras tem demonstrado melhoras nas atividades funcionais que envolvam a marcha.

A colocação de pistas visuais na forma de tiras coloridas pode ser muito eficaz quando coladas no chão (por exemplo, no corredor que liga o quarto ao banheiro ou pequenos sinais na parede perto da porta onde episódios de congelamento (freezing) ou festinação ocorrem) na tentativa lembrá-los de retomar as medidas de comprimento dos passos. (vide exemplo na figura abaixo)

Treinos em frente ao espelho para visualização de passos longos, orientação para ensaios mentais dos movimentos desejados, fragmentação de um grande movimento em pequenos antes de um exercício e o esclarecimento ou orientação de uma atividade antes de executá-la podem melhorar o padrão de movimento e, consequentemente, a funcionalidade.

Muitos pacientes têm dificuldade de manter os comportamentos motores aprendidos durante uma terapia, pois para mantê-los é necessário uma grande estratégia cognitiva e esforço mental, os quais podem causar uma fadiga importante nas pequenas práticas funcionais.

Dessa forma, os terapeutas precisam treinar as estratégias cognitivas seletivamente para as tarefas funcionais importantes, ao invés de usá-las de forma contínua durante todo o dia e durante toda a terapia.

Nos estágios iniciais da DP observa-se a capacidade de aprender novas habilidades/sequências motoras com diferentes níveis de complexidade de movimento/tarefas que se mantém por horas. Isto reforça a importância de programas de treinamento com múltiplas tarefas para parkinsonianos, pois cria um ambiente propício para aprender uma vida mais funcional.

Para parkinsonianos leves a moderados, recomenda-se fornecer terapias de alta intensidade com sessões regulares de reforço com o objetivo de maximizar a aprendizagem de habilidades motoras, porém deve-se respeitar a severidade dos distúrbios do movimento, a capacidade da pessoa para a aprendizagem e as condições de saúde limitantes.

A prática fisioterapêutica por ser diária ou até 3 vezes por semana e  normalmente incluem repetições de um determinado movimento ou sequência de ação, o uso de estímulos externos e lembretes, segmentação de ações, além de exercícios ativos, assistidos e resistidos.  A contagem dos exercícios durante uma sessão deve ser realizada em voz alta pelos participantes, a fim de estimular as funções cognitivas. Tal contagem pode sofre variação (progressiva, regressiva, par, ímpar) a cada exercício.

Treinamentos fisioterapêuticos que melhoram a fraqueza muscular, perda de amplitude e redução da capacidade aeróbica podem ajudar algumas pessoas com DP para melhorar o equilíbrio, marcha e atividades motoras funcionais.

O fortalecimento muscular em parkinsonianos tem sido bem discutido e tratado pela literatura, pois a fraqueza é uma consequência da falta de condicionamento associado à imobilidade determinada por esta doença progressiva crônica, juntamente com o envelhecimento. A perda de força dos membros inferiores contribui para problemas com equilíbrio, quedas e declínio funcional em idosos. O fortalecimento tem demonstrando melhoras na força e boas respostas frente às perturbações externas.

Quando se estabelece um treinamento de fortalecimento muscular devem-se eleger os músculos ou grupos musculares a serem treinados, o número de séries e repetições e a intensidade do treinamento e carga/peso a ser aplicada.

O treinando do sistema cardiovascular também tem sido incorporado na fisioterapia neurológica para parkinsoniano, pois o sedentarismo causado pela DP tem demonstrado alterações no consumo de oxigênio durante a execução de tarefas. Os programas de condicionamento aeróbico surgem então como uma possibilidade de melhora no consumo de oxigênio.

A utilização da esteira durante as terapias tem demonstrado uma boa opção para o treino do sistema cardiovascular, todavia, deve-se utilizar parâmetros de intensidade do treinamento, tempo de treinamento, velocidade da esteira, frequência cardíaca e pressão arterial.

A fisioterapia em grupo pode ser associada às terapias individuais como uma forma de promover um ambiente que estimula o convívio entre pessoas que tiveram suas vidas alteradas pela mesma enfermidade e que, portanto, apresentam limitações semelhantes.

As terapias em grupo podem ocorrer na posição deitada em colchonetes passando para a posição de gato e em seguida para semi ajoelhado. Nestas posições podem ser realizados exercícios de alongamentos e exercícios ativos livres de membros superiores, inferiores e tronco. Na posição em pé, além dos alongamentos e exercícios ativos, podem ser realizados exercícios de coordenação e equilíbrio utilizando bolas, bastões, bambolês, cones, circuitos motores. Finalizar uma sessão com exercícios respiratórios e de relaxamento na posição sentada descansa o paciente e normaliza os valores cardiovasculares.

As fotos abaixo demonstram algumas atividades realizadas durante uma  terapia em grupo.

Esta publicação objetiva demonstrar que a fisioterapia pode melhorar aspectos do equilíbrio, da marcha e capacidade funcional geral. As considerações foram focadas para os estágios iniciais da DP, pois podem amenizar as sequelas que interferem na função e prevenir declínios associados ao desuso e envelhecimento. No entanto, é realista pensar que alterações acima de 3 segundo a Escala Hoehn e Yahr devem ser tratadas de forma diferente.

O fisioterapeuta deve utilizar uma avaliação qualitativa e quantitativa para mensurar os progressos da terapêutica e da doença, além de estabelecer o objetivo do seu programa de exercício.

A orientação do paciente e da sua família sobre a doença com folders, textos e discussões são muito importante para amenizar as dificuldades e facilitar a adesão aos exercícios e as orientações após as sessões de fisioterapia.

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

Qualquer que seja a abordagem, o exercício é utilizado para sustentar uma boa qualidade de vida e os parkinsonianos devem fazê-los pelo menos algumas vezes por semana como parte de sua rotina diária, além daqueles praticados nas clínicas e consultórios. Portanto, cabe ao fisioterapeuta a orientação clara e objetiva das atividades que devem ser executadas em casa, discriminando os melhores períodos de execução, números de séries e repetições, tipos de exercícios.

Por hoje é isto! 

Espero que você possa pensar neste assunto, utilizar com seus pacientes, fazer seus comentários e compartilhar este post. 

Indico a  literatura abaixo que é muito interessante. 

Um abraço fisioterapêutico e uma ótima semana.

Literatura  indicada para  leitura:

1- O Tratamento Fisioterapêutico na Doença de Parkinson. Vara, A. C.; Medeiros, R.; Striebel, V. L. W. Rev Neurosc., v. n. p. 1-7, 2011. 2- Eficácia de tratamento fisioterapêutico no equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com Doença de Parkinson. Christofoletti, G.; Freitas, R. T.; Cândido, E. R.; Cardoso, C. S. Fisioterapia e Pesquisa, v. v.17, n.3, n. p. 259-63,, 2010. 3- The beneficial role of intensive exercise on Parkinson disease progression. Frazzitta G, Balbi P, Maestri R, Bertotti G, Boveri N, Pezzoli G. Am J Phys Med Rehabil. 92(6):523-32, 2013.4- Parkinson disease and exercise. Earhart GM, Falvo MJ. Compr Physiol. 3(2):833-48, 2013.5- Physical activity and the brain: a review of this dynamic, bi-directional relationship. Loprinzi PD, Herod SM, Cardinal BJ, Noakes TD. Brain Res.:1539:95-104, 2013.6- Progressive resistance exercise improves strength and physical performance in people with mild to moderateParkinson's disease: a systematic review. Lima LO, Scianni A, Rodrigues-de-Paula F. J Physiother. 59(1):7-13, 20137- Effects of exercise on mobility in people with Parkinson's disease. van der Kolk NM, King LA. Mov Disord.15;28(11):1587-96, 2013.