Conversando sobre o Exercício e a Esclerose Múltipla

Prezados Colegas Fisioterapeutas, Alunos e Pacientes  

Espero que estejam bem!

A minha postagem hoje será sobre o exercício para a pessoa com Esclerose Múltipla

No dia 30 de agosto comemoraremos o Dia Nacional de Conscientização sobre a Esclerose Múltipla (EM) que é uma doença auto-imune, desmielinizante e que afeta aproximadamente 2,3 milhões de pessoas em todo o mundo.  As medicações atuais têm contribuído para a melhoria dos cuidados de saúde, bem como, têm ajudado mais pacientes a permanecerem estáveis ​​em sua doença, e consequentemente, viverem mais tempo. Todavia, o declínio da função ainda ocorre ao longo do tempo e na maioria das pessoas, por essa razão, desenvolve uma incapacidade física permanente. Sendo assim, a progressão da doença e os danos resultantes comprometem a qualidade vida.

A Fisioterapia tem como objetivo compensar as deficiências sensório-motoras e para tanto alguns aspectos precisam ficar evidentes para a pessoa com EM durante o tratamento.

No dia 25 de agosto de 2018, no Hospital Regional de Presidente Prudente foi realizado um evento com pessoas com EM e seus familiares para celebrar o Dia Nacional de Conscientização sobre a Esclerose Múltipla que ocorrerá dia 30 deste mês.

Neste evento apresentei numa mesa redonda uma aula a partir minha experiência, dos meus estudos e dos questionamentos dos pacientes na prática clínica. Destaquei a importância do exercício em forma de perguntas e respostas que considerei importante:

Paciente: Por que eu tenho que fazer exercícios quando tenho esclerose múltipla?

Fisioterapeuta:

Todas as pessoas precisam fazer exercício independentemente de ter ou não uma doença. O exercício melhora a flexibilidade muscular, a mobilidade articular, a condição cardiorrespiratória, dentre outros benefícios.

O corpo humano foi projetado para realizar movimentos e quando ele fica muito tempo parado apresentará prejuízos como encurtamentos, flacidez muscular e acúmulo de gordura. Portanto, o sedentarismo é muito prejudicial ao corpo humano.  

A EM causa déficits importantes ao longo do tempo e quanto mais sedentário você for maior será as consequências da doença no seu corpo. 

Paciente: Quais são as características da esclerose múltipla que o exercício pode ajudar?

Fisioterapeuta:

Quando se faz exercícios o corpo precisa reagir porque sempre trabalhamos as deficiências desencadeadas pela doença. Portanto, o exercício melhora a força e a flexibilidade muscular, o equilíbrio e a coordenação, condicionamento cardiorrespiratório e diminui a fadiga e o risco de queda.

Cada dificuldade funcional que a EM causa deve ser trabalhada utilizando exercícios que simulem esta dificuldade tais como, por exemplo, levantar e sentar de uma cadeira, subir escadas. Quando não se faz exercício o corpo não reage, se mantem com a dificuldade e, portanto as dificuldades se mantêm.

Paciente: Quando eu devo parar de fazer exercícios?

Fisioterapeuta:

Todas as pessoas com ou sem EM devem fazer exercícios diariamente. O Colégio Americano de Medicina do Esporte preconiza que temos que andar 10.000 passos por dia e fazer exercícios 3 a 5 vezes por semana. Portanto, não pode-se parar de fazer exercícios.

Muitas vezes a pessoa com EM tem um grau de fadiga importante que faz com se desanime e pare temporariamente a prática de exercícios. Entretanto, isto é errado, porque quando a pessoa para de fazer exercícios perde-se muito do que se ganhou no período de treinamento.

Paciente: As vezes acho que os exercícios não alteram nada em minha vida.

Fisioterapeuta:

Este sentimento é comum. Às vezes a pessoa com EM não percebe as mudanças que o exercício faz em seu corpo porque acredita que ficará sem nenhum sinal e sintoma da EM.

O exercício faz pequenas mudanças no corpo que se soma ao longo tempo, além disso, previne perdas funcionais causadas pela EM.

Paciente: Devo fazer exercícios quando estou cansado?

Fisioterapeuta:

O cansaço (fadiga) é uma das características da EM. Não se pode deixar de fazer exercício quando se sente cansado ou fadigado, porém deve-se respeitar e diminuir a intensidade, a quantidade de exercício ou e também o número de dias de exercício.

Após o exercício não pode sentir-se esgotado ou com dor, pois isto é um sinal de excesso de trabalho podendo causar prejuízos funcionais. Adicionalmente, deixar de fazer exercício a cada estado de cansaço pode diminuir muito a qualidade e o resultado do exercício.

Paciente: Quais os tipos de exercícios eu posso fazer?

Fisioterapeuta:

Não há uma clara proibição para um modelo de exercício, todavia qualquer modalidade de exercício deve ocorrer após uma avaliação adequada utilizando critérios para medir as disfunções e as capacidades, com o objetivo de fazer um acompanhamento adequado.

As altas intensidades de exercícios com uma grande sobrecarga de peso, muitas repetições e dias por semana pode desencadear lesões muscular, ligamentares, articulares e dores, portando a intensidade deve ser moderada.

Observa-se trabalhos científicos com treino em esteira, pilates, fortalecimento muscular, natação demonstrando os benefícios do exercício devidamente ministrado.

Não fazer nenhuma modalidade de exercício leva ao sedentarismo e suas complicações. Fazer exercícios de alta intensidade, de muitas repetições causa lesão, fadiga e dor.

Paciente: Devo fazer exercício individual ou num grupo?

Fisioterapeuta:

Ambas as formas são recomendadas, todavia dependendo da evolução da EM você pode não acompanhar as atividades propostas no grupo, e portanto a terapia individual torna-se mais recomendada porque é elaborada especificamente para atender suas necessidades.

As terapias em grupo normalmente trabalham funcionalidade e dão oportunidades de conviver com pessoas na mesma situação permitindo as trocas de experiências. Pode-se também fazer as duas modalidades.

O primeiro vídeo demonstra um momento de fisioterapia em grupo no modelo de circuito de treinamento onde cada participante trabalha uma funcionalidade em estações separadas e ao comando troca de estação. O segundo vídeo demonstra um trabalho de coordenação, equilíbrio, memória e respiração utilizando o canto e a dança.

vídeo 1

vídeo 2

Paciente: Porque devo fazer exercícios em casa?

Fisioterapeuta:

Normalmente as pessoas com EM fazem sessões de 30 a 50 minutos de fisioterapia, 2 ou 3 vezes por semana e os demais dias você podem realizar os exercícios recomendados em sua casa, e por isso podendo treinar ainda mais seu corpo.

Fazer exercícios em casa requer treino, disposição e tempo para você cuidar de você. O corpo reage somente quando os estímulos são repetitivos. O seu fisioterapeuta pode elaborar uma cartilha de exercícios complementares ou os mesmo que você pratica durante as suas sessões.

Paciente: Quando devo adaptar minha casa ?

Fisioterapeuta:

Muitas vezes as pessoas recebem o diagnóstico de EM já apresentavam alguns sinais da doença, como dificuldade de andar e desequilíbrio e nestes casos a adaptação deve ser imediata.

As adaptações podem ser progressivas conforme os sinais vão surgindo. Algumas delas são retirar os tapetes evitando as quedas, colocação de barras de apoio no box do banheiro, assento fixo para lavar os pés,  portas toalhas e suporte para xampu fixo e de fácil acesso, bucha com cabo alongamento para auxiliar lavar as costas, tapete emborrachado dentro do box para não escorregar na espuma,  manter uma luz acesa a noite para iluminar o acesso ao banheiro, elevar a cama para facilitar o ficar em pé, poltronas e sofás confortáveis e com braços e assento alto para facilitar o sentar e o levantar.

O terapeuta ocupacional é o profissional preparado para dar as orientações necessárias para facilitar melhor suas funcionalidades.

Paciente: Quando devo usar uma bengala ou andador?

Fisioterapeuta:

Usar ou não uma bengala ou andador é uma decisão conjunta com o seu fisioterapeuta, todavia muitas pessoas com EM tem dificuldade de aceitar o uso acreditando que as pessoas irão identifica-los como doentes.

Quando o risco de queda é alto essa decisão deve ser tomada o mais rápido possível porque uma fratura óssea pode trazer muitas complicações. A adaptação da bengala pode ocorrer dentro de casa e se estender para as casas de pessoas mais próximas e assim a pessoa com EM perceberá a importância do acessório para sua segurança.

Paciente: O que eu faço quando os exercícios frustram as minhas expectativas?

Fisioterapeuta:

A EM é uma doença incapacitante e tem seu curso natural que pode ser controlado com a medicação, os exercícios e demais atividades propostas por outros profissionais da equipe.

Quanto mais a pessoa com EM participar de forma correta do seu tratamento, buscando conhecimento da doença com os profissionais, esclarecendo as pessoas ao seu redor menor será a sua frustração.

A psicologia é fundamental para o entendimento e aceitação das consequências da EM.

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

O fisioterapeuta precisa estar sempre esclarecendo a importância do exercício para a pessoa com EM para que a adesão ao tratamento seja boa e constante e com isso pode-se obter um melhor resultado no tratamento.

Por hoje é isto!

Espero que você possa pensar neste assunto e fazer suas considerações deixando um comentário e compartilhando este post.

Um abraço.

Augusto Cesinando

Bibliografia Recomendada

Halabchi, F., Alizadeh, Z., Sahraian, M.A., Abolhasani, M.,Exercise prescription for patients with multiple sclerosis; potential benefits and practical recommendations. BMC Neurol. 2017 Sep 16;17(1):185. doi: 10.1186/s12883-017-0960-9.

Expectativas do paciente e da família sobre o tratamento.

Prezados  Alunos e Colegas Fisioterapeutas

Espero que estejam bem e com saúde!

A minha postagem hoje será sobre as expectativas do paciente e da família sobre o tratamento.

Quando recebemos um paciente em nossas clínicas e consultórios, para uma avaliação devemos pensar que ele e sua família têm uma expectativa sobre o tratamento e a doença.

Muitos deles não tiveram nenhuma explicação sobre a patologia e seu prognóstico.

Todo profissional deveria esclarecer ao paciente e sua família as características da doença, sua evolução e o prognóstico, além disso, quais avaliações e procedimentos terapêuticos serão utilizados.
Diante disto, os itens abaixo descreverão aspectos que podem ser considerados neste processo de avaliação e tratamento do paciente em nossas clínicas:

1-Desorientação diante do diagnóstico

O paciente tem o direito de saber sobre sua doença e como ela ocorreu em seu organismo.

Há necessidade de esclarecer como ocorre os sinais e sintomas, quais estruturas foram lesadas e como estas estruturas se apresentam durante o processo de lesão e a forma que ela se recupera.

Muitos pacientes não têm conhecimento do processo patológico e criam fantasmas sobre a doença. Todavia, algumas famílias optam pelo sigiloso da doença ou pedem para que o terapeuta não mencione nada sobre o prognóstico.

Cabe ao terapeuta perceber se o paciente está preparado para conversar sobre o assunto. Por isso, deve-se perguntar para o paciente se ele quer discutir o assunto, cabe ao terapeuta decidir a quantidade do conteúdo e o melhor momento.

2- Despersonalização do paciente

Muitos pacientes passaram suas vidas trabalhando e sendo bastante ativos e donos de suas próprias decisões.

Após a lesão eles passam ser tratados como crianças e o próprio terapeuta utiliza termos que reforçam este comportamento de cuidadores e familiares:

“  ... vou pegar sua mãozinha, ... seu pezinho,  ... toma a sua aguinha”

Cabe ao terapeuta orientar cuidadores e familiares que este comportamento deve ser mantido tão somente se o mesmo ocorria antes da lesão, pois isto pode redimensionar a concepção que o paciente tem da sua própria doença.

O que o paciente precisa é de respeito, cuidado e carinho.

Tratar disto com a família e os cuidadores é um processo complexo e delicado e cabe ao terapeuta avaliar o melhor momento para discutir. Quando for abordar o assunto deve fazer com cuidado, pois a família pode estar muito fragilizada e num processo de adoecimento muito intenso.

O terapeuta deve considerar o encaminhamento para um psicólogo.

3- Considerar a possibilidade de não obter a cura

O terapeuta precisa analisar qual é o melhor momento para informar o prognóstico. Muitos pacientes chegam em nossas clínicas e consultórios sem o prognóstico de seus médicos e as famílias criam expectativas de funcionalidades que não vão existir.

É muito comum famílias chegarem com seus familiares após um acidente vascular grave, uma lesão medular completa, uma paralisia cerebral querendo saber quando vão andar, mexer a mão, correr dentre outras funcionalidades.

É importante saber o que o paciente e sua família conhecem sobre o prognóstico e o que o médico disse para eles.

Já recebi pacientes que lhes foram dadas esperanças falsas e fantasiosas.

Dar a nossa opinião com cuidado baseados na ciência, na casuística é muito importante para não criarmos um transtorno profissional e pessoal.

Ser co-responsável com o médico pode ser uma atitude saudável e diante da divergência do prognóstico, o interessante é solicitar a informação oficial para o clínico responsável pela informação.

4- O desconforto da incapacidade

A incapacidade é um sintoma muito angustiante. O terapeuta precisa ser solidário ao seu paciente e aos familiares.

A incapacidade encontra obstáculos funcionais e estruturais/arquitetônicos.

Raras famílias e residências estão preparadas para receber um paciente com uma deficiência. O terapeuta precisa orientar a família sobre o assunto e ajudá-los cria soluções práticas para ter uma vida mais adequada.

Cabe ao terapeuta solicitar um terapeuta ocupacional para coordenar o assunto.

Muitos pacientes trazem sintomas de formigamento, amortecimento, dor, ansiedade e até desespero diante da incapacidade. Quanto mais este paciente for orientado da sua condição incapacitante, melhor será o processo de adaptação e poderá ocorrer de forma mais rápida, independentemente do prognóstico.

Cabe ao terapeuta em conjunto com seu paciente buscar soluções de adaptações diante da incapacidade.

5- O impulso de animar o paciente e sua família

Familiares podem não ter a dimensão da incapacidade do paciente e julgar que estímulos excessivos (positivos e negativos) poderão facilitar o processo de recuperação.

Muitos destes familiares não têm conhecimento suficiente para entender os sinais e sintomas e que os mesmos independem da vontade do paciente.

Muitos dos meus pacientes relatam que familiares querem que eles reajam e tenham comportamentos anteriores a sua doença, como andar rápido, fazer trabalhos na casa, não curvar-se para frente, não tremer, não arrastar a perna, etc.

Cabe ao terapeuta esclarecer que alguns sinais e sintomas das doenças podem ser amenizados e até desaparecer enquanto que outros podem permanecer para sempre e ou progredir.

Além disso, deverá orientar que os exercicios de casa são importantes para que estes sinais e sintomas sejam controlados ou até eliminados.

O terapeuta também deverá orientar que a família deve criar um ambiente que proporcione condições de uma vida funcional mais fácil, mesmo quando a carência econômica é alta.

6- Conhecer as capacidades funcionais

O paciente com incapacidade muitas vezes tem um suporte tão grande que impede que ele tenha ou busque uma vida funcional.

Muitos dos meus pacientes relatam passar grande parte do dia sentado em sofás em frente à televisão e que todas as refeições são realizadas ali.

Cabe ao terapeuta colher do paciente as atividades que ele executa durante 24 horas e co-responsabilizá-lo do seu sedentarismo, além disso, propor uma mudança de comportamento com atividades que ele deve executar ao longo do dia.

As tarefas devem estimular suas capacidades funcionais existentes e progressivamente exigir novas competências. Sobre este item destaca-se ainda:

O terapeuta dever criar intervenções para aumentar a auto confiança do paciente:

a) fazer o indivíduo enfrentar e vencer uma situação que é vista como ameaçadora;

b) apresentação de um modelo a ser seguido – exemplo: ver outros hemiplégicos realizando exercícios pode aumentar a confiança;

c) convencer o indivíduo de que é capaz de realizar a atividade;

d) executar testes que permitam a identificação do nível de capacidade atual e propor objetivos a serem alcançados;

e) dar esclarecimento da realidade que deverá ser trabalhada, através de discussões sobre a incapacidade, sobre o medo da discriminação, da valorização excessiva das perdas funcionais dentre outros assuntos.

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

O conhecimento da nova realidade física funcional do paciente após uma lesão é responsabilidade do terapeuta e pode ser considerada como uma abordagem fisioterapêutica importante para melhorar a habilidade motora e a qualidade de vida do paciente.

Por hoje é isto!

Espero que você possa pensar neste assunto, utilizar em seus pacientes e fazer suas considerações deixando um comentário e compartilhando este post.

Um abraço fisioterapêutico.

Augusto Cesinando

Link com avaliações de um paciente neurológico

Prezados Colegas
Espero que estejam bem e com saúde!

Vou iniciar minha postagem de 2015 apresentando um link com escalas de avaliações que utilizamos para analisar movimentos e atividades motoras funcionais de um paciente neurológico, e a partir destes resultados avaliar sua independência funcional.

O fisioterapeuta deve ter dados numéricos do seu paciente para que possa comparar ao longo do tempo e esclarecer ao paciente, sua família ou cuidador sobre as consequências desencadeadas pela doença. Pode utilizar as escalas para demonstrar os objetivos da fisioterapia na amenização estas consequências ou mesmo restabelecer a normalidade anterior a doença.

Uma escala de avaliação serve também como um guia de tratamento a partir da qual o fisioterapeuta pode e deve traçar seus objetivos fisioterapêuticos.

A família e o cuidador devem participar do processo de avaliação para que possam compreender a necessidade da intervenção fisioterapêutica nos períodos em que o paciente não está sendo tratado numa clínica de fisioterapia.

A escala de avaliação traz à luz da consciência valores dos sinais e sintomas de uma patologia e esclarece aquele que sofre com a doença e também aquele que acompanha.

A falta de experiência que uma família com a doença dá ao fisioterapeuta a responsabilidade de demonstrar claramente os motivos das avaliações e seus objetivos.

Durante avaliação o fisioterapeuta deve explicar a importância de cada item avaliado e dar orientações para melhorá-los. Além disso, deve explicar a importância do déficit apresentado e a importância com exercícios terapêuticos diários para amenizar os sinais e sintomas da doença.

O resultado final de cada avaliação deve ser visto como um desafio para o paciente, família, cuidador e fisioterapeuta.

As avaliações devem ser feitas periodicamente com o paciente, demonstrando a evolução dos resultados e a cada avaliação uma nova proposta de tarefas para melhorar os valores.

Quando o fisioterapeuta elege uma escala de avaliação não significa que ele está abandonando as avaliações clássicas e sim aprimorando sua avaliação. Não se deve acreditar que a relação torna-se cartesiana, pois as escalas exigem um bom relacionamento entre o paciente e terapeuta.

Antes do fisioterapeuta eleger uma escala deve estudá-la e ver suas aplicabilidades e formas de utilização. Algumas delas demonstram parâmetros de normalidade outras não, todavia todas elas revelam as dificuldades no momento da avaliação que poderão ser comparadas posteriormente.

Utilizo o link a seguir como uma ferramenta de comunicação com meu alunos. Nele apresento as várias avaliações que utilizamos com nossos pacientes e você poderá utilizar com seus pacientes também. Se você tiver alguma dificuldade ou dúvida, não hesite em me perguntar:

http://docs.fct.unesp.br/docentes/fisio/augustocesinando/

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:
O fisioterapeuta deve fundamentar suas terapêuticas numa boa avaliação. 

Por hoje é isto!
Espero que você possa pensar neste assunto e fazer suas considerações deixando um comentário e compartilhando este post.
Feliz 2015
Um abraço fisioterapêutico.

Como combater o sedentarismo no hemiparético?

Prezados Colegas,

Espero que estejam bem e com saúde!

Esta postagem trata do sedentarismo do paciente hemiparético.

Muitos pessoas após um acidente vascular encefálico (AVE) tornam-se hemipáreticos com um estilo de vida sedentário e um baixo desempenho das atividades da vida diária. Este estilo de vida sedentária contribui para um aumento do risco de ter um outro AVE e adquirir  outras doenças cardiovasculares.

Embora os sobreviventes de um AVE variam o grau de funcionalidade, diversos estudos tem encontrado baixos níveis de atividade física em hemiparéticos. Estes níveis são menores do que a de adultos mais velhos com outras condições crônicas de saúde.

A atividade física é definida como qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulta em gasto energético, enquanto que o exercício é um subconjunto de atividades físicas planejadas, estruturadas e repetitivas. Ambos melhoram ou mantém a aptidão física.

Há fortes evidências de que o exercício físico após o AVE pode melhorar a aptidão cardiovascular, capacidade de andar, a força muscular dos membros superiores e inferiores, o equilíbrio e a participação social. Além disso, tem sido utilizado  para melhorar os sintomas depressivos, a função executiva e memória do cérebro, a fadiga e a qualidade de vida.

Hemiparéticos sobreviventes de AVE podem se beneficiar do aumento da participação em atividades físicas, a partir de uma prescrição adequada para o treinamento físico. Portanto, fisioterapeutas precisam criar e ministrar uma programação exercício para seus pacientes, além das manobras fisioterapêuticas clássicas nas posições deitada, sentada e em pé. 

Artigos na literatura declaram uma lacuna de conhecimento atual em recomendações de atividade e exercício físico na população hemiparética.

Após um AVE recuperação total é alcançada em apenas uma pequena proporção dos sobreviventes e observa-se limitações de atividade das tarefas diárias após os 6 meses do insulto.

O sedentarismo é particularmente desconcertante em muitos dos hemiparéticos que tem a capacidade de empreender maiores níveis de atividade física, mas optam por não mudar seus estilos de vida por razões que perpassam pela (a) falta de consciência de que exercício é viável, e importante para uma vida mais saudável; (b) dificuldade de acesso a locais que tratem com exercícios periódicos estruturados e progressivos, (c) influências sociais e ambientais, tais como os custos do programa, meios de transporte, acessibilidade, apoio familiar, políticas sociais, dentre outras razões. O estilo de vida não é uma característica isolada e sim um conjunto de fatores.

Além destas razões deve-se lembrar que pacientes com AVE tem uma elevada prevalência de problemas médicos associados. Condições pré-existentes ao insulto como a hipertensão crônica, fibrilação atrial, hiperlipidemia, obesidade, fumante, etilismo crônico, síndrome metabólica e diabete mellitus podem ter implicações importantes no comportamento sedentário.

Estas condições podem criar um círculo vicioso de diminuição da atividade e maior intolerância ao exercício, o que leva a complicações secundárias, como a redução da aptidão cardiorrespiratória, aumento da fatigabilidade, fraqueza muscular, osteoporose e circulação prejudicada para as extremidades inferiores. Associado a isto, observa-se ainda a diminuição da auto eficácia, maior dependência de outras pessoas para as atividades da vida diária, e reduzida capacidade para interações sociais normais que pode ter um impacto psicológico negativo profundo.

A existência de condições cardiovasculares, antes ou depois do AVE podem atrasar ou inibir a participação em um programa de exercícios e limitar a capacidade do paciente de realizar atividades funcionais de forma independente. Há fortes evidências para uma clara relação inversa entre atividade física e saúde cardiovascular.

A inatividade ao longo dos dias, das semanas e dos meses é um dos maiores problemas relacionados com o declínio da mobilidade pós AVE e programas que evitem o sedentarismo, que melhorem a marcha e atividades relacionadas a marcha são muito importantes para hemiparéticos. Estudos indicam que mesmo na fase crônica, podem ocorrer mudanças na capacidade de andar, quando hemiparéticos são submetidos a intervenções fisioterapêuticas específicas.

Intervenções cardiorrespiratória ainda não fazem parte dos programas rotineiros de centros de reabilitação neurológica e frequentemente as terapias tem suas bases em princípios do desenvolvimento neuro evolutivos como o conceito Bobath.

Convivendo com nossos hemiparéticos sedentários na FCT-UNESP começamos estudar protocolos de tratamento para implementar nossa prática fisioterapêutica e melhorar a qualidade de vida destes pacientes.

Encontramos diversos estudos e revisões sistemáticas demonstram que diferentes formas de treinamento, todavia não há um consenso sobre o assunto, pois existe uma diversidade muito grande: 1) fase pós AVE ( agudo, sub agudo e crônico), 2) treinamento com ou sem a suspensão de peso, 3) treino de caminhada com ou sem esteira, 4) intensidade do treinamento (variação de 50 a 80% da frequência cardíaca de reserva), 5) duração do treinamento (4 a 16 semanas), 6) instrumentos de avaliação (Teste de caminhada de 6min, Teste de velocidade de marcha de 10metros, Escala de Equilíbrio de Berg, etc).

Diante deste nosso debruçar sobre a literatura observamos que  o treinamento de marcha na esteira tem demonstrado uma ótima estratégia/ferramenta para retirar os nossos pacientes do sedentarismo e melhorar a qualidade de vida e motricidade funcional, todavia  antes de iniciarmos o treinamento na esteira surgiram algumas perguntas que serão respondidas ao longo das próximas postagens:

Pode-se perceber com estas perguntas que o fisioterapeuta precisa estar preparado para alterar o comportamento sedentário e que o processo é complexo e necessita de muita responsabilidade tanto do terapeuta como do paciente e seus familiares.

Mudanças de tempo.

Os exercícios físicos aeróbicos chegaram na neurologia. A figura demonstra dois pacientes sendo submetidos a um protocolo de treinamento aeróbico em estudo na FCT-UNESP. 

As próximas postagens trarão maiores detalhes/respostas de cada pergunta apresentada e os diferentes protocolos existentes na literatura para você pensar, estudar e praticar com seus pacientes.

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

A prática de exercícios aeróbicos em pacientes neurológicos tem sido cada vez mais difundida na literatura e cabe a nós fisioterapeutas quebrar os paradigmas de que o paciente neurológico não pode fazer exercícios pois aumenta o padrão espásticos e postural.

Por hoje é isto!

Espero que você possa pensar neste assunto e fazer suas considerações deixando um comentário e compartilhando este post.

Um abraço fisioterapêutico.

Fisioterapia neurológica para parkinsonianos

Prezados Colegas

Espero que estejam bem e com saúde.

Esta postagem trata sobre fisioterapia neurológica em parkinsonianos.

A doença de Parkinson (DP) afeta dois a cada 100 idosos com mais de 65 anos e apresenta quatro sintomas típicos: a) bradicinesia que consiste na diminuição dos movimentos espontâneos especialmente os automáticos, b) rigidez muscular, c) tremor de repouso que desaparece ao movimento voluntário e d) instabilidade postural. Estes sintomas contribuem negativamente nas atividades funcionais simples como comer, tomar banho e participação social.

As evidências científicas das intervenções fisioterapêuticas que permitem as melhoras motoras funcionais a curto e longo prazo ainda são emergentes. Porém, existem diversas estratégias que podem ajudar as pessoas com DP a terem uma boa qualidade de saúde e de vida.

A lesão dos gânglios da base na DP deflagra déficit nos movimentos inconscientes que são coordenados por esta estrutura e, portanto, os parkinsonianos devem ser treinados a utilizar mais efetivamente o córtex frontal para regular os movimentos conscientes para compensar o prejuízo funcional.

Pesquisas mostraram que estímulos externos podem melhorar a caminhada compensando a hipocinesia parkinsoniana. Sendo assim, enfatizar a utilização da visão durante atividades motoras tem demonstrado melhoras nas atividades funcionais que envolvam a marcha.

A colocação de pistas visuais na forma de tiras coloridas pode ser muito eficaz quando coladas no chão (por exemplo, no corredor que liga o quarto ao banheiro ou pequenos sinais na parede perto da porta onde episódios de congelamento (freezing) ou festinação ocorrem) na tentativa lembrá-los de retomar as medidas de comprimento dos passos. (vide exemplo na figura abaixo)

Treinos em frente ao espelho para visualização de passos longos, orientação para ensaios mentais dos movimentos desejados, fragmentação de um grande movimento em pequenos antes de um exercício e o esclarecimento ou orientação de uma atividade antes de executá-la podem melhorar o padrão de movimento e, consequentemente, a funcionalidade.

Muitos pacientes têm dificuldade de manter os comportamentos motores aprendidos durante uma terapia, pois para mantê-los é necessário uma grande estratégia cognitiva e esforço mental, os quais podem causar uma fadiga importante nas pequenas práticas funcionais.

Dessa forma, os terapeutas precisam treinar as estratégias cognitivas seletivamente para as tarefas funcionais importantes, ao invés de usá-las de forma contínua durante todo o dia e durante toda a terapia.

Nos estágios iniciais da DP observa-se a capacidade de aprender novas habilidades/sequências motoras com diferentes níveis de complexidade de movimento/tarefas que se mantém por horas. Isto reforça a importância de programas de treinamento com múltiplas tarefas para parkinsonianos, pois cria um ambiente propício para aprender uma vida mais funcional.

Para parkinsonianos leves a moderados, recomenda-se fornecer terapias de alta intensidade com sessões regulares de reforço com o objetivo de maximizar a aprendizagem de habilidades motoras, porém deve-se respeitar a severidade dos distúrbios do movimento, a capacidade da pessoa para a aprendizagem e as condições de saúde limitantes.

A prática fisioterapêutica por ser diária ou até 3 vezes por semana e  normalmente incluem repetições de um determinado movimento ou sequência de ação, o uso de estímulos externos e lembretes, segmentação de ações, além de exercícios ativos, assistidos e resistidos.  A contagem dos exercícios durante uma sessão deve ser realizada em voz alta pelos participantes, a fim de estimular as funções cognitivas. Tal contagem pode sofre variação (progressiva, regressiva, par, ímpar) a cada exercício.

Treinamentos fisioterapêuticos que melhoram a fraqueza muscular, perda de amplitude e redução da capacidade aeróbica podem ajudar algumas pessoas com DP para melhorar o equilíbrio, marcha e atividades motoras funcionais.

O fortalecimento muscular em parkinsonianos tem sido bem discutido e tratado pela literatura, pois a fraqueza é uma consequência da falta de condicionamento associado à imobilidade determinada por esta doença progressiva crônica, juntamente com o envelhecimento. A perda de força dos membros inferiores contribui para problemas com equilíbrio, quedas e declínio funcional em idosos. O fortalecimento tem demonstrando melhoras na força e boas respostas frente às perturbações externas.

Quando se estabelece um treinamento de fortalecimento muscular devem-se eleger os músculos ou grupos musculares a serem treinados, o número de séries e repetições e a intensidade do treinamento e carga/peso a ser aplicada.

O treinando do sistema cardiovascular também tem sido incorporado na fisioterapia neurológica para parkinsoniano, pois o sedentarismo causado pela DP tem demonstrado alterações no consumo de oxigênio durante a execução de tarefas. Os programas de condicionamento aeróbico surgem então como uma possibilidade de melhora no consumo de oxigênio.

A utilização da esteira durante as terapias tem demonstrado uma boa opção para o treino do sistema cardiovascular, todavia, deve-se utilizar parâmetros de intensidade do treinamento, tempo de treinamento, velocidade da esteira, frequência cardíaca e pressão arterial.

A fisioterapia em grupo pode ser associada às terapias individuais como uma forma de promover um ambiente que estimula o convívio entre pessoas que tiveram suas vidas alteradas pela mesma enfermidade e que, portanto, apresentam limitações semelhantes.

As terapias em grupo podem ocorrer na posição deitada em colchonetes passando para a posição de gato e em seguida para semi ajoelhado. Nestas posições podem ser realizados exercícios de alongamentos e exercícios ativos livres de membros superiores, inferiores e tronco. Na posição em pé, além dos alongamentos e exercícios ativos, podem ser realizados exercícios de coordenação e equilíbrio utilizando bolas, bastões, bambolês, cones, circuitos motores. Finalizar uma sessão com exercícios respiratórios e de relaxamento na posição sentada descansa o paciente e normaliza os valores cardiovasculares.

As fotos abaixo demonstram algumas atividades realizadas durante uma  terapia em grupo.

Esta publicação objetiva demonstrar que a fisioterapia pode melhorar aspectos do equilíbrio, da marcha e capacidade funcional geral. As considerações foram focadas para os estágios iniciais da DP, pois podem amenizar as sequelas que interferem na função e prevenir declínios associados ao desuso e envelhecimento. No entanto, é realista pensar que alterações acima de 3 segundo a Escala Hoehn e Yahr devem ser tratadas de forma diferente.

O fisioterapeuta deve utilizar uma avaliação qualitativa e quantitativa para mensurar os progressos da terapêutica e da doença, além de estabelecer o objetivo do seu programa de exercício.

A orientação do paciente e da sua família sobre a doença com folders, textos e discussões são muito importante para amenizar as dificuldades e facilitar a adesão aos exercícios e as orientações após as sessões de fisioterapia.

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

Qualquer que seja a abordagem, o exercício é utilizado para sustentar uma boa qualidade de vida e os parkinsonianos devem fazê-los pelo menos algumas vezes por semana como parte de sua rotina diária, além daqueles praticados nas clínicas e consultórios. Portanto, cabe ao fisioterapeuta a orientação clara e objetiva das atividades que devem ser executadas em casa, discriminando os melhores períodos de execução, números de séries e repetições, tipos de exercícios.

Por hoje é isto! 

Espero que você possa pensar neste assunto, utilizar com seus pacientes, fazer seus comentários e compartilhar este post. 

Indico a  literatura abaixo que é muito interessante. 

Um abraço fisioterapêutico e uma ótima semana.

Literatura  indicada para  leitura:

1- O Tratamento Fisioterapêutico na Doença de Parkinson. Vara, A. C.; Medeiros, R.; Striebel, V. L. W. Rev Neurosc., v. n. p. 1-7, 2011. 2- Eficácia de tratamento fisioterapêutico no equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com Doença de Parkinson. Christofoletti, G.; Freitas, R. T.; Cândido, E. R.; Cardoso, C. S. Fisioterapia e Pesquisa, v. v.17, n.3, n. p. 259-63,, 2010. 3- The beneficial role of intensive exercise on Parkinson disease progression. Frazzitta G, Balbi P, Maestri R, Bertotti G, Boveri N, Pezzoli G. Am J Phys Med Rehabil. 92(6):523-32, 2013.4- Parkinson disease and exercise. Earhart GM, Falvo MJ. Compr Physiol. 3(2):833-48, 2013.5- Physical activity and the brain: a review of this dynamic, bi-directional relationship. Loprinzi PD, Herod SM, Cardinal BJ, Noakes TD. Brain Res.:1539:95-104, 2013.6- Progressive resistance exercise improves strength and physical performance in people with mild to moderateParkinson's disease: a systematic review. Lima LO, Scianni A, Rodrigues-de-Paula F. J Physiother. 59(1):7-13, 20137- Effects of exercise on mobility in people with Parkinson's disease. van der Kolk NM, King LA. Mov Disord.15;28(11):1587-96, 2013.