Devo fortalecer os músculos espásticos de crianças com paralisia cerebral?

Prezados Colegas

Espero que estejam bem e com saúde!

A minha postagem hoje será sobre o fortalecimento muscular numa criança com paralisia cerebral.

A paralisia cerebral (PC) é descrita como uma desordem no desenvolvimento do movimento, da postural causando limitação das atividades funcionais devido a distúrbios não progressivos do encéfalo que ocorreram durante o desenvolvimento fetal ou na infância.

O comprometimento motor na PC é multifactorial e inclui problemas tais como contraturas, espasticidade, deformidades ósseas, problemas de coordenação, perda de seletiva do controle motor e a fraqueza muscular, dentre outras. A fraqueza muscular na PC pode ter várias explicações como o déficit na ativação neuronal e recrutamento de unidades motoras como também encurtamento muscular.

Historicamente, a espasticidade foi considerada uma deficiência primária na PC; portanto, a redução da mesma era o foco para a melhora funcional da criança, além disso, será pensado que os músculos espásticos estavam excessivamente forte ou ativo e o fortalecimento não era cogitado, pois poderia aumentar o padrão espástico.

Há muitas discussões sobre a relação entre espasticidade, força muscular e função motora de crianças com PC, além disso, é pensado que a espasticidade é inversamente relacionada com a função motora grossa e marcha, de modo que o maior a espasticidade menor será o nível de função. Ao contrário disto, a força é pensada estar diretamente relacionado com a função motora grossa e marcha, ou seja, quanto maior será a força maior será o nível de função.

Muitas pesquisas têm documentado a força de pacientes com danos cerebrais e demonstrado fraqueza muscular, todavia ainda não está claro se é a espasticidade, fraqueza, ou a combinação das duas que pode ser a causa dos déficits observados em crianças com PC.

Das diversas dificuldades funcionais na PC destaca-se a marcha (incluindo a velocidade e a resistência) e, portanto melhorar a capacidade de andar é uma importante meta das intervenções terapêuticas para crianças com paralisia cerebral.

Há um crescente interesse em estudar a força muscular nestas crianças, uma vez que tem sido sugerido que a fraqueza muscular tem uma forte associação com limitações de mobilidade.

Vários trabalhos mostram evidências de que o treinamento resistido melhora a força muscular em crianças com PC e não causam efeitos adversos sobre a espasticidade ou amplitude de movimento. No entanto também existem trabalhos que demonstram que treinamento de força não é eficaz em crianças com PC e outros que demonstram o aumento da força muscular sem o aumento da capacidade de caminhar.

O fisioterapeuta que se interessar pelo fortalecimento dos músculos dos membros inferiores de PC deve lembrar que a criança precisa de um mínimo de amplitude de movimento para iniciar o treinamento. Além disso, entende-se que o esforço não deve causar compensações musculares em outras regiões e na ocorrência disto deve-se pensar que a resistência ou amplitude do movimento podem estar grande demais.

O inicio do processo é complexo, pois a criança pode ter dificuldade de entender o procedimento ou não conseguir realizar o movimento isolado adequadamente, mas um pouco de paciência resolverá a questão. O treinamento deve continuar em casa diariamente e para isso a participação no processo é fundamental.

Diante disto iniciou-se o treinamento muscular em pacientes com PC na nossa Clinica Escola (http://www.fct.unesp.br/#!/graduacao/fisioterapia).

O treinamento consiste em fazer extensão o joelho a partir de uma flexão completa com os pés apoiados (Foto A) numa prancha de madeira ligada numa outra que encontra-se sob o quadril e a coluna lombar por um tudo elástico

Os pés são estabilizados pela mão do terapeuta e que somente após nas primeiras repetições e moldam adequadamente sobre a madeira. Nos primeiros movimentos os joelhos tendem se manter aduzidos (Foto B) mas com o posicionamento e o comando verbal tornam paralelos. A extensão do joelho torna se mais eficiente com as repetições (Foto C).

O número de repetições e a resistência da espessura do tubo de elástico variam de conforme a capacidade funcional e a força muscular. A intensidade deverá progredir com o tempo para proporcionar resistência e força muscular (geralmente inicia-se com 3 séries de 8-12 repeticões) e deve ser concluída na presença de fadiga. O modelo de impor uma resistência ao um movimento articular pode variar conforme a experiência de cada terapeuta (Ex: theraband, polias, halteres)

 A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

O fisioterapeuta que atende uma criança com PC deve pensar que além das manobras de inibição de padrões espásticos e facilitação de movimentos poderá utilizar o fortalecimento muscular para melhorar a capacidade funcional da criança. É fundamental avaliar periodicamente o feito da terapêutica.

Por hoje é isto!

Espero que você possa pensar neste assunto e fazer suas considerações deixando um comentário e compartilhando este post.

Um abraço fisioterapêutico.

Fisioterapia neurológica para parkinsonianos

Prezados Colegas

Espero que estejam bem e com saúde.

Esta postagem trata sobre fisioterapia neurológica em parkinsonianos.

A doença de Parkinson (DP) afeta dois a cada 100 idosos com mais de 65 anos e apresenta quatro sintomas típicos: a) bradicinesia que consiste na diminuição dos movimentos espontâneos especialmente os automáticos, b) rigidez muscular, c) tremor de repouso que desaparece ao movimento voluntário e d) instabilidade postural. Estes sintomas contribuem negativamente nas atividades funcionais simples como comer, tomar banho e participação social.

As evidências científicas das intervenções fisioterapêuticas que permitem as melhoras motoras funcionais a curto e longo prazo ainda são emergentes. Porém, existem diversas estratégias que podem ajudar as pessoas com DP a terem uma boa qualidade de saúde e de vida.

A lesão dos gânglios da base na DP deflagra déficit nos movimentos inconscientes que são coordenados por esta estrutura e, portanto, os parkinsonianos devem ser treinados a utilizar mais efetivamente o córtex frontal para regular os movimentos conscientes para compensar o prejuízo funcional.

Pesquisas mostraram que estímulos externos podem melhorar a caminhada compensando a hipocinesia parkinsoniana. Sendo assim, enfatizar a utilização da visão durante atividades motoras tem demonstrado melhoras nas atividades funcionais que envolvam a marcha.

A colocação de pistas visuais na forma de tiras coloridas pode ser muito eficaz quando coladas no chão (por exemplo, no corredor que liga o quarto ao banheiro ou pequenos sinais na parede perto da porta onde episódios de congelamento (freezing) ou festinação ocorrem) na tentativa lembrá-los de retomar as medidas de comprimento dos passos. (vide exemplo na figura abaixo)

Treinos em frente ao espelho para visualização de passos longos, orientação para ensaios mentais dos movimentos desejados, fragmentação de um grande movimento em pequenos antes de um exercício e o esclarecimento ou orientação de uma atividade antes de executá-la podem melhorar o padrão de movimento e, consequentemente, a funcionalidade.

Muitos pacientes têm dificuldade de manter os comportamentos motores aprendidos durante uma terapia, pois para mantê-los é necessário uma grande estratégia cognitiva e esforço mental, os quais podem causar uma fadiga importante nas pequenas práticas funcionais.

Dessa forma, os terapeutas precisam treinar as estratégias cognitivas seletivamente para as tarefas funcionais importantes, ao invés de usá-las de forma contínua durante todo o dia e durante toda a terapia.

Nos estágios iniciais da DP observa-se a capacidade de aprender novas habilidades/sequências motoras com diferentes níveis de complexidade de movimento/tarefas que se mantém por horas. Isto reforça a importância de programas de treinamento com múltiplas tarefas para parkinsonianos, pois cria um ambiente propício para aprender uma vida mais funcional.

Para parkinsonianos leves a moderados, recomenda-se fornecer terapias de alta intensidade com sessões regulares de reforço com o objetivo de maximizar a aprendizagem de habilidades motoras, porém deve-se respeitar a severidade dos distúrbios do movimento, a capacidade da pessoa para a aprendizagem e as condições de saúde limitantes.

A prática fisioterapêutica por ser diária ou até 3 vezes por semana e  normalmente incluem repetições de um determinado movimento ou sequência de ação, o uso de estímulos externos e lembretes, segmentação de ações, além de exercícios ativos, assistidos e resistidos.  A contagem dos exercícios durante uma sessão deve ser realizada em voz alta pelos participantes, a fim de estimular as funções cognitivas. Tal contagem pode sofre variação (progressiva, regressiva, par, ímpar) a cada exercício.

Treinamentos fisioterapêuticos que melhoram a fraqueza muscular, perda de amplitude e redução da capacidade aeróbica podem ajudar algumas pessoas com DP para melhorar o equilíbrio, marcha e atividades motoras funcionais.

O fortalecimento muscular em parkinsonianos tem sido bem discutido e tratado pela literatura, pois a fraqueza é uma consequência da falta de condicionamento associado à imobilidade determinada por esta doença progressiva crônica, juntamente com o envelhecimento. A perda de força dos membros inferiores contribui para problemas com equilíbrio, quedas e declínio funcional em idosos. O fortalecimento tem demonstrando melhoras na força e boas respostas frente às perturbações externas.

Quando se estabelece um treinamento de fortalecimento muscular devem-se eleger os músculos ou grupos musculares a serem treinados, o número de séries e repetições e a intensidade do treinamento e carga/peso a ser aplicada.

O treinando do sistema cardiovascular também tem sido incorporado na fisioterapia neurológica para parkinsoniano, pois o sedentarismo causado pela DP tem demonstrado alterações no consumo de oxigênio durante a execução de tarefas. Os programas de condicionamento aeróbico surgem então como uma possibilidade de melhora no consumo de oxigênio.

A utilização da esteira durante as terapias tem demonstrado uma boa opção para o treino do sistema cardiovascular, todavia, deve-se utilizar parâmetros de intensidade do treinamento, tempo de treinamento, velocidade da esteira, frequência cardíaca e pressão arterial.

A fisioterapia em grupo pode ser associada às terapias individuais como uma forma de promover um ambiente que estimula o convívio entre pessoas que tiveram suas vidas alteradas pela mesma enfermidade e que, portanto, apresentam limitações semelhantes.

As terapias em grupo podem ocorrer na posição deitada em colchonetes passando para a posição de gato e em seguida para semi ajoelhado. Nestas posições podem ser realizados exercícios de alongamentos e exercícios ativos livres de membros superiores, inferiores e tronco. Na posição em pé, além dos alongamentos e exercícios ativos, podem ser realizados exercícios de coordenação e equilíbrio utilizando bolas, bastões, bambolês, cones, circuitos motores. Finalizar uma sessão com exercícios respiratórios e de relaxamento na posição sentada descansa o paciente e normaliza os valores cardiovasculares.

As fotos abaixo demonstram algumas atividades realizadas durante uma  terapia em grupo.

Esta publicação objetiva demonstrar que a fisioterapia pode melhorar aspectos do equilíbrio, da marcha e capacidade funcional geral. As considerações foram focadas para os estágios iniciais da DP, pois podem amenizar as sequelas que interferem na função e prevenir declínios associados ao desuso e envelhecimento. No entanto, é realista pensar que alterações acima de 3 segundo a Escala Hoehn e Yahr devem ser tratadas de forma diferente.

O fisioterapeuta deve utilizar uma avaliação qualitativa e quantitativa para mensurar os progressos da terapêutica e da doença, além de estabelecer o objetivo do seu programa de exercício.

A orientação do paciente e da sua família sobre a doença com folders, textos e discussões são muito importante para amenizar as dificuldades e facilitar a adesão aos exercícios e as orientações após as sessões de fisioterapia.

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

Qualquer que seja a abordagem, o exercício é utilizado para sustentar uma boa qualidade de vida e os parkinsonianos devem fazê-los pelo menos algumas vezes por semana como parte de sua rotina diária, além daqueles praticados nas clínicas e consultórios. Portanto, cabe ao fisioterapeuta a orientação clara e objetiva das atividades que devem ser executadas em casa, discriminando os melhores períodos de execução, números de séries e repetições, tipos de exercícios.

Por hoje é isto! 

Espero que você possa pensar neste assunto, utilizar com seus pacientes, fazer seus comentários e compartilhar este post. 

Indico a  literatura abaixo que é muito interessante. 

Um abraço fisioterapêutico e uma ótima semana.

Literatura  indicada para  leitura:

1- O Tratamento Fisioterapêutico na Doença de Parkinson. Vara, A. C.; Medeiros, R.; Striebel, V. L. W. Rev Neurosc., v. n. p. 1-7, 2011. 2- Eficácia de tratamento fisioterapêutico no equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com Doença de Parkinson. Christofoletti, G.; Freitas, R. T.; Cândido, E. R.; Cardoso, C. S. Fisioterapia e Pesquisa, v. v.17, n.3, n. p. 259-63,, 2010. 3- The beneficial role of intensive exercise on Parkinson disease progression. Frazzitta G, Balbi P, Maestri R, Bertotti G, Boveri N, Pezzoli G. Am J Phys Med Rehabil. 92(6):523-32, 2013.4- Parkinson disease and exercise. Earhart GM, Falvo MJ. Compr Physiol. 3(2):833-48, 2013.5- Physical activity and the brain: a review of this dynamic, bi-directional relationship. Loprinzi PD, Herod SM, Cardinal BJ, Noakes TD. Brain Res.:1539:95-104, 2013.6- Progressive resistance exercise improves strength and physical performance in people with mild to moderateParkinson's disease: a systematic review. Lima LO, Scianni A, Rodrigues-de-Paula F. J Physiother. 59(1):7-13, 20137- Effects of exercise on mobility in people with Parkinson's disease. van der Kolk NM, King LA. Mov Disord.15;28(11):1587-96, 2013. 

Fortalecimento muscular em hemiparéticos

Prezados Colegas,

Espero que estejam bem e com saúde!

Esta é minha segunda postagem sobre fisioterapia neurológica. Quando se inicia o atendimento de um hemiparético se faz necessário considerar diversos aspectos, por isso, vou ponderar alguns deles:

O tempo de lesão:

Diversos autores descrevem que o período de melhora funcional ocorre nos primeiros seis meses e pode estender até um ano, depois deste período, o paciente entra em uma fase de estabilização e a melhora torna-se muito discreta.

Diante disto, o paciente e sua família devem se esforçar muito para obter o máximo das habilidades/capacidades motoras perdidas pelo acidente vascular encefálico (AVE). A prática domiciliar dos exercícios aprendidos durante as sessões de fisioterapia deve ocorrer diariamente e o fisioterapeuta deve enfatizar a importância destes exercícios para o paciente e sua família, além tempo limite para uma boa recuperação da motricidade voluntária.

Perda da motricidade voluntária:

A lesão neuronal pelo AVE determina a perda/déficit de movimentos e, consequentemente, a fraqueza muscular com o encurtamento das fibras musculares e do tecido conjuntivo envoltório e por isso, tem se observado cada vez mais o fortalecimento muscular na reabilitação do hemiparético.

A mobilização passiva e a assistida são utilizadas para manter a amplitude articular, elasticidade muscular e a modulação do tônus. 

A espasticidade foi tida por muito tempo como um sinal que restringia o fortalecimento, todavia, muitos autores têm demonstrado que hemiparéticos com amplitude de movimento relativa e espasticidade moderada têm apresentado resultados motores funcionais relevantes.

É importante ressaltar que a motricidade voluntária após um AVE ocorre com a repetição de movimentos voluntários e que a introdução progressiva de carga faz parte do processo de ganho de força muscular. Ressalta-se ainda, que retirar o pé do chão para iniciar a marcha ou pegar um copo de água exige força muscular e este aspecto não pode ser desconsiderado.

As imagens abaixo demonstram o fisioterapeuta facilitando movimentos do membro superior, tronco e inferior com exercícios passivos, ativos e assistidos. Estes exercícios facilitam o ressurgimento dos movimentos pós AVE. 

O fisioterapeuta deve solicitar o máximo de atenção do paciente para que o mesmo se esforce para realizar uma contração muscular ou um movimento ainda que com pequena amplitude. Estes movimentos devem ser repetidos várias vezes numa sessão e um programa com os mesmos exercícios deve ser elaborado para proporcionar uma melhor neuroplasticidade.  

Os movimentos resistidos com corda elástica apresentados no vídeo abaixo representam um tratamento de fortalecimento numa paciente hemipáretica com boa amplitude articular e espasticidade leve na musculatura tratada (Escala de Ashworth Modificada: 1+).

Inicialmente foi realizado teste de força muscular e teste de caminhada de 10 metros e em seguida testou-se a melhor corda elástica para realizar 3 séries de 15 repetições sem que houvesse fadiga durante o tratamento ou dores no dia seguinte. A paciente foi orientada realizar os mesmo exercícios com a corda em casa. 

As avaliações periódicas estabeleceram a progressão da resistência da corda. 

Um programa de fortalecimento para os músculos dos membros superiores também foi realizado nesta paciente, todavia não estão demonstrados no filme.

 A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

As manobras fisioterapêuticas passivas, ativas e as assistidas devem ocorrer na fase inicial após um AVE e tão logo os movimentos ativos surjam deve-se pensar em formas de fortalecimento muscular.

Um programa de fortalecimento deve ser estudado e aplicado. As avaliações de força muscular e avaliações funcionais devem ser aplicadas. 

O paciente e sua família devem ser orientados a reproduzir em casa os exercícios  aprendidos na sessão de fisioterapia para garantir um melhor prognóstico motor funcional.

Por hoje é isto!

Espero que você possa pensar neste assunto e fazer suas considerações deixando um comentário e compartilhando o post. 

Um abraço fisioterapêutico.