Expectativas do paciente e da família sobre o tratamento.

Prezados  Alunos e Colegas Fisioterapeutas

Espero que estejam bem e com saúde!

A minha postagem hoje será sobre as expectativas do paciente e da família sobre o tratamento.

Quando recebemos um paciente em nossas clínicas e consultórios, para uma avaliação devemos pensar que ele e sua família têm uma expectativa sobre o tratamento e a doença.

Muitos deles não tiveram nenhuma explicação sobre a patologia e seu prognóstico.

Todo profissional deveria esclarecer ao paciente e sua família as características da doença, sua evolução e o prognóstico, além disso, quais avaliações e procedimentos terapêuticos serão utilizados.
Diante disto, os itens abaixo descreverão aspectos que podem ser considerados neste processo de avaliação e tratamento do paciente em nossas clínicas:

1-Desorientação diante do diagnóstico

O paciente tem o direito de saber sobre sua doença e como ela ocorreu em seu organismo.

Há necessidade de esclarecer como ocorre os sinais e sintomas, quais estruturas foram lesadas e como estas estruturas se apresentam durante o processo de lesão e a forma que ela se recupera.

Muitos pacientes não têm conhecimento do processo patológico e criam fantasmas sobre a doença. Todavia, algumas famílias optam pelo sigiloso da doença ou pedem para que o terapeuta não mencione nada sobre o prognóstico.

Cabe ao terapeuta perceber se o paciente está preparado para conversar sobre o assunto. Por isso, deve-se perguntar para o paciente se ele quer discutir o assunto, cabe ao terapeuta decidir a quantidade do conteúdo e o melhor momento.

2- Despersonalização do paciente

Muitos pacientes passaram suas vidas trabalhando e sendo bastante ativos e donos de suas próprias decisões.

Após a lesão eles passam ser tratados como crianças e o próprio terapeuta utiliza termos que reforçam este comportamento de cuidadores e familiares:

“  ... vou pegar sua mãozinha, ... seu pezinho,  ... toma a sua aguinha”

Cabe ao terapeuta orientar cuidadores e familiares que este comportamento deve ser mantido tão somente se o mesmo ocorria antes da lesão, pois isto pode redimensionar a concepção que o paciente tem da sua própria doença.

O que o paciente precisa é de respeito, cuidado e carinho.

Tratar disto com a família e os cuidadores é um processo complexo e delicado e cabe ao terapeuta avaliar o melhor momento para discutir. Quando for abordar o assunto deve fazer com cuidado, pois a família pode estar muito fragilizada e num processo de adoecimento muito intenso.

O terapeuta deve considerar o encaminhamento para um psicólogo.

3- Considerar a possibilidade de não obter a cura

O terapeuta precisa analisar qual é o melhor momento para informar o prognóstico. Muitos pacientes chegam em nossas clínicas e consultórios sem o prognóstico de seus médicos e as famílias criam expectativas de funcionalidades que não vão existir.

É muito comum famílias chegarem com seus familiares após um acidente vascular grave, uma lesão medular completa, uma paralisia cerebral querendo saber quando vão andar, mexer a mão, correr dentre outras funcionalidades.

É importante saber o que o paciente e sua família conhecem sobre o prognóstico e o que o médico disse para eles.

Já recebi pacientes que lhes foram dadas esperanças falsas e fantasiosas.

Dar a nossa opinião com cuidado baseados na ciência, na casuística é muito importante para não criarmos um transtorno profissional e pessoal.

Ser co-responsável com o médico pode ser uma atitude saudável e diante da divergência do prognóstico, o interessante é solicitar a informação oficial para o clínico responsável pela informação.

4- O desconforto da incapacidade

A incapacidade é um sintoma muito angustiante. O terapeuta precisa ser solidário ao seu paciente e aos familiares.

A incapacidade encontra obstáculos funcionais e estruturais/arquitetônicos.

Raras famílias e residências estão preparadas para receber um paciente com uma deficiência. O terapeuta precisa orientar a família sobre o assunto e ajudá-los cria soluções práticas para ter uma vida mais adequada.

Cabe ao terapeuta solicitar um terapeuta ocupacional para coordenar o assunto.

Muitos pacientes trazem sintomas de formigamento, amortecimento, dor, ansiedade e até desespero diante da incapacidade. Quanto mais este paciente for orientado da sua condição incapacitante, melhor será o processo de adaptação e poderá ocorrer de forma mais rápida, independentemente do prognóstico.

Cabe ao terapeuta em conjunto com seu paciente buscar soluções de adaptações diante da incapacidade.

5- O impulso de animar o paciente e sua família

Familiares podem não ter a dimensão da incapacidade do paciente e julgar que estímulos excessivos (positivos e negativos) poderão facilitar o processo de recuperação.

Muitos destes familiares não têm conhecimento suficiente para entender os sinais e sintomas e que os mesmos independem da vontade do paciente.

Muitos dos meus pacientes relatam que familiares querem que eles reajam e tenham comportamentos anteriores a sua doença, como andar rápido, fazer trabalhos na casa, não curvar-se para frente, não tremer, não arrastar a perna, etc.

Cabe ao terapeuta esclarecer que alguns sinais e sintomas das doenças podem ser amenizados e até desaparecer enquanto que outros podem permanecer para sempre e ou progredir.

Além disso, deverá orientar que os exercicios de casa são importantes para que estes sinais e sintomas sejam controlados ou até eliminados.

O terapeuta também deverá orientar que a família deve criar um ambiente que proporcione condições de uma vida funcional mais fácil, mesmo quando a carência econômica é alta.

6- Conhecer as capacidades funcionais

O paciente com incapacidade muitas vezes tem um suporte tão grande que impede que ele tenha ou busque uma vida funcional.

Muitos dos meus pacientes relatam passar grande parte do dia sentado em sofás em frente à televisão e que todas as refeições são realizadas ali.

Cabe ao terapeuta colher do paciente as atividades que ele executa durante 24 horas e co-responsabilizá-lo do seu sedentarismo, além disso, propor uma mudança de comportamento com atividades que ele deve executar ao longo do dia.

As tarefas devem estimular suas capacidades funcionais existentes e progressivamente exigir novas competências. Sobre este item destaca-se ainda:

O terapeuta dever criar intervenções para aumentar a auto confiança do paciente:

a) fazer o indivíduo enfrentar e vencer uma situação que é vista como ameaçadora;

b) apresentação de um modelo a ser seguido – exemplo: ver outros hemiplégicos realizando exercícios pode aumentar a confiança;

c) convencer o indivíduo de que é capaz de realizar a atividade;

d) executar testes que permitam a identificação do nível de capacidade atual e propor objetivos a serem alcançados;

e) dar esclarecimento da realidade que deverá ser trabalhada, através de discussões sobre a incapacidade, sobre o medo da discriminação, da valorização excessiva das perdas funcionais dentre outros assuntos.

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

O conhecimento da nova realidade física funcional do paciente após uma lesão é responsabilidade do terapeuta e pode ser considerada como uma abordagem fisioterapêutica importante para melhorar a habilidade motora e a qualidade de vida do paciente.

Por hoje é isto!

Espero que você possa pensar neste assunto, utilizar em seus pacientes e fazer suas considerações deixando um comentário e compartilhando este post.

Um abraço fisioterapêutico.

Augusto Cesinando

Task-oriented training - Treino de tarefas orientadas.

Prezados Colegas e alunos

Espero que estejam bem e com saúde!

A minha postagem hoje será sobre Task-oriented training -  Treino de tarefas orientadas.

A Task-oriented training é uma intervenção promissora para a recuperação motora e tem sido descrita em vários trabalhos com resultados que necessitam ser considerados na nossa prática fisioterapêutica.

A técnica é uma estratégia de reabilitação para melhorar a habilidade motora através do desempenho/treinamento de uma tarefa funcional como alcançar, agarrar, levantar, sentar repetidas vezes durante uma sessão de fisioterapia.

A técnica envolve o movimento do corpo e seus segmentos no espaço e no tempo e, portanto é necessária a adaptação espaço-temporal do paciente ao meio ambiente. A interação com o ambiente é importante para capacitar o paciente e para que a terapia não seja apenas uma execução de exercícios sem propósito ou objetivo funcional.

Determinar se esta técnica é eficaz tem sido o objetivo de muitos autores e isto depende, em parte, da compreensão da quantidade necessária para melhorar o desempenho  funcional.

A dosagem não é um termo muito utilizado na prescrição de exercícios em neurologia, embora vem sendo considerado em pesquisa e também em ambientes clínicos.

A frequência e a duração de uma intervenção podem e devem ser quantificadas quando da sua execução tanto no ambiente clínico como na casa do paciente. A intensidade que consiste na concentração do ingrediente ativo do exercício durante o tempo da tarefa é um conceito também pouco discutido, no entanto é de fundamental importância no resultado final da terapêutica. 

As fotos a seguir mostram o treinamento de atividades funcionais com uma criança com sequelas de paralisia cerebral. 

A figura 1 demonstra o movimento da bola ou do rolo com os membros inferiores - a extensão e a flexão dos joelhos e quadris com os pés apoiados na bola. A seguir com a perna apoiada no rolo fazer a ponte e com o pé apoiado no mesmo rolo fazer a flexão e extensão do joelho (figura 1). A bola e o rolo podem servir de facilitadores do movimento e também quando impedidos de se moverem tornam-se resistência.

Na figura 2, a criança senta na bola e os pés são colocados sobre o joelho alternadamente e a seguir as mãos são levantadas. O terapeuta pode auxiliar os movimentos para que haja melhor desempenho e o paciente se sinta mais feliz com a atividade.

Na figura 3, a criança sentada na bola flete a coluna e apoia as mãos no chão. O movimento pode dar insegurança e precisa ser progressivo e encorajado.

Na figura 4, a criança esta treinando sentar e ficar em pé. Observa-se que o terapeuta precisa facilitar a extensão do joelho. As mãos da criança estão no ombro do terapeuta para dar segurança e estabilidade no tronco.

Os Task-oriented training apresentados são realizados várias vezes durante uma sessão (exemplo 10 vezes). Quando a manobra não é totalmente realizável na sua totalidade, o terapeuta deve facilitar a função. Quando a função não é realizável o terapeuta deve eleger uma outra manobra ou mudar a terapêutica.

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

A Task-oriented training é uma abordagem fisioterapêutica importante para melhorar a habilidade motora da repetição de uma tarefa funcional.

Por hoje é isto!

Espero que você possa pensar neste assunto, utilizar em seus pacientes e fazer suas considerações deixando um comentário e compartilhando este post.

Um abraço fisioterapêutico.

Sugestão de leitura:

Como e quando devemos realizar um condicionamento físico em crianças com paralisia cerebral?

Prezados Colegas

Espero que estejam bem e com saúde!

A minha postagem hoje será sobre “Como e quando devemos realizar um condicionamento físico em crianças com paralisia cerebral?”Existe uma evidência limitada sobre o efeito do treinamento cardiorrespiratório em crianças com paralisia cerebral (PC), porém os estudos disponíveis sugerem que o treinamento aeróbio pode melhorar o condicionamento físico.

Crianças PC apresentam níveis reduzidos de aptidão física em comparação com crianças com a mesma idade de desenvolvimento, devido as deficiências motoras que impedem o seu envolvimento em atividades físicas intensas como as recreativas e esportivas que exigem mais do sistema cardiorrespiratório do que atividades cotidianas. Observa-se na prática clínica que crianças com PC deambulam curtos espaços e apresentam-se cansadas mais rapidamente do que crianças sem PC.

O treinamento físico pode reduzir muitas condições secundárias indesejáveis em crianças com PC como a fadiga geral, intolerância ao exercício e pode ajudar a melhorar a postura, tônus muscular e equilíbrio.

Um estudo controlado randomizado relatou que um programa de treinamento físico melhorou condicionamento físico, o nível de participação, bem como a qualidade de vida em crianças com paralisia cerebral, quando comparado ao tratamento padrão (Verschuren, O., Ketelaar, M., Gorter, J., Helders, P., Uiterwaal, C., & Takken, T. . Exercise training program in children and adolescents with cerebral palsy—A randomized controlled trial. Archieve Pediatric and Adolescent Medicine, 161(11), 1075–1081, 2007) porém outro estudo que avaliou  os efeitos do exercício de alongamento foi inconclusivo (Wiart, L., Darrah, J., & Kembhavi, G. (2008). Stretching with children with cerebral palsy: What do we know and where are we going? Pediatric Physical Therapy, 20(2), 173–178.)

Outro estudo mostrou que a intervenção de exercício durante 6 semanas com bicicleta e esteira melhorou a função motora grossa para as crianças não-ambulantes com PC todavia os resultados não se mantiveram quando o tratamento foi interrompido (Bryant, E., Pountney, T., Williams, H., & Edelman, N. (2013). Can a six-week exercise intervention improve gross motor function for non-ambulant children with cerebral palsy?. A pilot randomized control trial. Clinical Rehabilitation, 27(2), 150–159).

Os trabalhos apresentados acima e a sugestão de leitura revelam a complexidade do assunto. Ainda não há um consenso na literatura da melhor forma de se realizar um treinamento de condicionamento físico, além disso, não está claro em que nível de acometimento deve-se aplicar o treinamento.

Diante disto, questiona-se quando devemos pensar no condicionamento físico de uma criança com PC além da terapia clássica que objetiva facilitar uma motricidade funcional voluntária?

1) As terapias de PC com nível de acometimento motor funcional grave objetivam melhorar a amplitude articular, flexibilidade e tônus muscular, controle de posturas e movimentos funcionais voluntários. A figura 1A demonstra a terapeuta mobilizando a articulação do ombro para melhorar a amplitude articular e o tônus muscular num posicionamento de inibição de padrão patológico. Na figura 1B o terapeuta posiciona a criança na posição de gato para estimular o controle de pescoço ao passo, que na 1C o terapeuta está facilitando a abdução das escápulas, inibindo o seu padrão adutor que dificulta a utilização funcional das mãos. Observa-se que as 3 manobras exigem o mínimo esforço e estas crianças não apresentam condições de manter um movimento voluntário rítmico e repetitivo com sobrecarga cardiorrespiratória.

2) A figura 2A o terapeuta busca melhorar controle de tronco da criança deslocando-a para frente e exigindo uma contração muscular para manutenção de uma postura equilibrada. Na figura 2B o grau de dificuldade do movimento é maior porque a criança deve-se manter na posição sentada sobre um rolo e executar movimentos de membros superiores sobre a mesa. A figura 2C demonstra que a criança necessita de movimentos voluntários para escalar os rolos com tamanhos diferentes. Nestas manobras pode observar movimentos voluntários e repetitivos todavia a terapêutica da figura 2C é a que poderá exigir uma esforço maior da criança desde que se mantenha por um período prolongado.

3)  A figura 3A demonstra a terapeuta deslocando o centro de gravidade da criança sobre a bola para treinar a força dos músculos do tronco. Na manutenção da postura em pé o grau de dificuldade é maior e exige que o paciente faça mais força com os membros inferiores durante o deslocamento do tronco e atividades de membros superiores (Figura 3B). A figura 3C demonstra um grau de dificuldade muito maior, na escalada do espaldar com o apoio do terapeuta facilitando e posicionando os pés e as mãos da criança. As figuras demonstram uma prática de inibição de posturas inadequadas e facilitação de movimento voluntário, todavia não prioriza o condicionamento físico.

Portanto deve-se pensar em exercícios que visem movimentos com sobrecarga cardiorrespiratória na prática fisioterapêutica cotidiana quando a criança tem um grau de mobilidade capaz de participar de uma prática repetitiva. O vídeo apresenta uma criança hemiparética por PC capaz de se manter andando sobre uma esteira por um determinado tempo que pode ser aumentado progressivamente.

Os critérios de intensidade do condicionamento ainda são pouco descritos na literatura, e enquanto isto não ocorre o fisioterapeuta precisa sensibilizar-se e ambientar-se com a esteira para crianças com PC de diferentes topografias.

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

O fisioterapeuta precisa pensar em exercícios para melhorar o condicionamento físico da criança com PC e a esteira é uma boa opção para iniciar este condicionamento.

Por hoje é isto!

Espero que você possa pensar neste assunto e fazer suas considerações deixando um comentário e compartilhando este post.

Um abraço fisioterapêutico.

Sugestão de leitura:

Jane M. Butler, Aline Scianni and Louise Ada. Effect of cardiorespiratory training on aerobic fitness and carryover to activity in children with cerebral palsy: a systematic review. International Journal of Rehabilitation Research 33:97–103, 2010.

Devo fortalecer os músculos espásticos de crianças com paralisia cerebral?

Prezados Colegas

Espero que estejam bem e com saúde!

A minha postagem hoje será sobre o fortalecimento muscular numa criança com paralisia cerebral.

A paralisia cerebral (PC) é descrita como uma desordem no desenvolvimento do movimento, da postural causando limitação das atividades funcionais devido a distúrbios não progressivos do encéfalo que ocorreram durante o desenvolvimento fetal ou na infância.

O comprometimento motor na PC é multifactorial e inclui problemas tais como contraturas, espasticidade, deformidades ósseas, problemas de coordenação, perda de seletiva do controle motor e a fraqueza muscular, dentre outras. A fraqueza muscular na PC pode ter várias explicações como o déficit na ativação neuronal e recrutamento de unidades motoras como também encurtamento muscular.

Historicamente, a espasticidade foi considerada uma deficiência primária na PC; portanto, a redução da mesma era o foco para a melhora funcional da criança, além disso, será pensado que os músculos espásticos estavam excessivamente forte ou ativo e o fortalecimento não era cogitado, pois poderia aumentar o padrão espástico.

Há muitas discussões sobre a relação entre espasticidade, força muscular e função motora de crianças com PC, além disso, é pensado que a espasticidade é inversamente relacionada com a função motora grossa e marcha, de modo que o maior a espasticidade menor será o nível de função. Ao contrário disto, a força é pensada estar diretamente relacionado com a função motora grossa e marcha, ou seja, quanto maior será a força maior será o nível de função.

Muitas pesquisas têm documentado a força de pacientes com danos cerebrais e demonstrado fraqueza muscular, todavia ainda não está claro se é a espasticidade, fraqueza, ou a combinação das duas que pode ser a causa dos déficits observados em crianças com PC.

Das diversas dificuldades funcionais na PC destaca-se a marcha (incluindo a velocidade e a resistência) e, portanto melhorar a capacidade de andar é uma importante meta das intervenções terapêuticas para crianças com paralisia cerebral.

Há um crescente interesse em estudar a força muscular nestas crianças, uma vez que tem sido sugerido que a fraqueza muscular tem uma forte associação com limitações de mobilidade.

Vários trabalhos mostram evidências de que o treinamento resistido melhora a força muscular em crianças com PC e não causam efeitos adversos sobre a espasticidade ou amplitude de movimento. No entanto também existem trabalhos que demonstram que treinamento de força não é eficaz em crianças com PC e outros que demonstram o aumento da força muscular sem o aumento da capacidade de caminhar.

O fisioterapeuta que se interessar pelo fortalecimento dos músculos dos membros inferiores de PC deve lembrar que a criança precisa de um mínimo de amplitude de movimento para iniciar o treinamento. Além disso, entende-se que o esforço não deve causar compensações musculares em outras regiões e na ocorrência disto deve-se pensar que a resistência ou amplitude do movimento podem estar grande demais.

O inicio do processo é complexo, pois a criança pode ter dificuldade de entender o procedimento ou não conseguir realizar o movimento isolado adequadamente, mas um pouco de paciência resolverá a questão. O treinamento deve continuar em casa diariamente e para isso a participação no processo é fundamental.

Diante disto iniciou-se o treinamento muscular em pacientes com PC na nossa Clinica Escola (http://www.fct.unesp.br/#!/graduacao/fisioterapia).

O treinamento consiste em fazer extensão o joelho a partir de uma flexão completa com os pés apoiados (Foto A) numa prancha de madeira ligada numa outra que encontra-se sob o quadril e a coluna lombar por um tudo elástico

Os pés são estabilizados pela mão do terapeuta e que somente após nas primeiras repetições e moldam adequadamente sobre a madeira. Nos primeiros movimentos os joelhos tendem se manter aduzidos (Foto B) mas com o posicionamento e o comando verbal tornam paralelos. A extensão do joelho torna se mais eficiente com as repetições (Foto C).

O número de repetições e a resistência da espessura do tubo de elástico variam de conforme a capacidade funcional e a força muscular. A intensidade deverá progredir com o tempo para proporcionar resistência e força muscular (geralmente inicia-se com 3 séries de 8-12 repeticões) e deve ser concluída na presença de fadiga. O modelo de impor uma resistência ao um movimento articular pode variar conforme a experiência de cada terapeuta (Ex: theraband, polias, halteres)

 A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

O fisioterapeuta que atende uma criança com PC deve pensar que além das manobras de inibição de padrões espásticos e facilitação de movimentos poderá utilizar o fortalecimento muscular para melhorar a capacidade funcional da criança. É fundamental avaliar periodicamente o feito da terapêutica.

Por hoje é isto!

Espero que você possa pensar neste assunto e fazer suas considerações deixando um comentário e compartilhando este post.

Um abraço fisioterapêutico.