Como e quando devemos realizar um condicionamento físico em crianças com paralisia cerebral?

Prezados Colegas

Espero que estejam bem e com saúde!

A minha postagem hoje será sobre “Como e quando devemos realizar um condicionamento físico em crianças com paralisia cerebral?”Existe uma evidência limitada sobre o efeito do treinamento cardiorrespiratório em crianças com paralisia cerebral (PC), porém os estudos disponíveis sugerem que o treinamento aeróbio pode melhorar o condicionamento físico.

Crianças PC apresentam níveis reduzidos de aptidão física em comparação com crianças com a mesma idade de desenvolvimento, devido as deficiências motoras que impedem o seu envolvimento em atividades físicas intensas como as recreativas e esportivas que exigem mais do sistema cardiorrespiratório do que atividades cotidianas. Observa-se na prática clínica que crianças com PC deambulam curtos espaços e apresentam-se cansadas mais rapidamente do que crianças sem PC.

O treinamento físico pode reduzir muitas condições secundárias indesejáveis em crianças com PC como a fadiga geral, intolerância ao exercício e pode ajudar a melhorar a postura, tônus muscular e equilíbrio.

Um estudo controlado randomizado relatou que um programa de treinamento físico melhorou condicionamento físico, o nível de participação, bem como a qualidade de vida em crianças com paralisia cerebral, quando comparado ao tratamento padrão (Verschuren, O., Ketelaar, M., Gorter, J., Helders, P., Uiterwaal, C., & Takken, T. . Exercise training program in children and adolescents with cerebral palsy—A randomized controlled trial. Archieve Pediatric and Adolescent Medicine, 161(11), 1075–1081, 2007) porém outro estudo que avaliou  os efeitos do exercício de alongamento foi inconclusivo (Wiart, L., Darrah, J., & Kembhavi, G. (2008). Stretching with children with cerebral palsy: What do we know and where are we going? Pediatric Physical Therapy, 20(2), 173–178.)

Outro estudo mostrou que a intervenção de exercício durante 6 semanas com bicicleta e esteira melhorou a função motora grossa para as crianças não-ambulantes com PC todavia os resultados não se mantiveram quando o tratamento foi interrompido (Bryant, E., Pountney, T., Williams, H., & Edelman, N. (2013). Can a six-week exercise intervention improve gross motor function for non-ambulant children with cerebral palsy?. A pilot randomized control trial. Clinical Rehabilitation, 27(2), 150–159).

Os trabalhos apresentados acima e a sugestão de leitura revelam a complexidade do assunto. Ainda não há um consenso na literatura da melhor forma de se realizar um treinamento de condicionamento físico, além disso, não está claro em que nível de acometimento deve-se aplicar o treinamento.

Diante disto, questiona-se quando devemos pensar no condicionamento físico de uma criança com PC além da terapia clássica que objetiva facilitar uma motricidade funcional voluntária?

1) As terapias de PC com nível de acometimento motor funcional grave objetivam melhorar a amplitude articular, flexibilidade e tônus muscular, controle de posturas e movimentos funcionais voluntários. A figura 1A demonstra a terapeuta mobilizando a articulação do ombro para melhorar a amplitude articular e o tônus muscular num posicionamento de inibição de padrão patológico. Na figura 1B o terapeuta posiciona a criança na posição de gato para estimular o controle de pescoço ao passo, que na 1C o terapeuta está facilitando a abdução das escápulas, inibindo o seu padrão adutor que dificulta a utilização funcional das mãos. Observa-se que as 3 manobras exigem o mínimo esforço e estas crianças não apresentam condições de manter um movimento voluntário rítmico e repetitivo com sobrecarga cardiorrespiratória.

2) A figura 2A o terapeuta busca melhorar controle de tronco da criança deslocando-a para frente e exigindo uma contração muscular para manutenção de uma postura equilibrada. Na figura 2B o grau de dificuldade do movimento é maior porque a criança deve-se manter na posição sentada sobre um rolo e executar movimentos de membros superiores sobre a mesa. A figura 2C demonstra que a criança necessita de movimentos voluntários para escalar os rolos com tamanhos diferentes. Nestas manobras pode observar movimentos voluntários e repetitivos todavia a terapêutica da figura 2C é a que poderá exigir uma esforço maior da criança desde que se mantenha por um período prolongado.

3)  A figura 3A demonstra a terapeuta deslocando o centro de gravidade da criança sobre a bola para treinar a força dos músculos do tronco. Na manutenção da postura em pé o grau de dificuldade é maior e exige que o paciente faça mais força com os membros inferiores durante o deslocamento do tronco e atividades de membros superiores (Figura 3B). A figura 3C demonstra um grau de dificuldade muito maior, na escalada do espaldar com o apoio do terapeuta facilitando e posicionando os pés e as mãos da criança. As figuras demonstram uma prática de inibição de posturas inadequadas e facilitação de movimento voluntário, todavia não prioriza o condicionamento físico.

Portanto deve-se pensar em exercícios que visem movimentos com sobrecarga cardiorrespiratória na prática fisioterapêutica cotidiana quando a criança tem um grau de mobilidade capaz de participar de uma prática repetitiva. O vídeo apresenta uma criança hemiparética por PC capaz de se manter andando sobre uma esteira por um determinado tempo que pode ser aumentado progressivamente.

Os critérios de intensidade do condicionamento ainda são pouco descritos na literatura, e enquanto isto não ocorre o fisioterapeuta precisa sensibilizar-se e ambientar-se com a esteira para crianças com PC de diferentes topografias.

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

O fisioterapeuta precisa pensar em exercícios para melhorar o condicionamento físico da criança com PC e a esteira é uma boa opção para iniciar este condicionamento.

Por hoje é isto!

Espero que você possa pensar neste assunto e fazer suas considerações deixando um comentário e compartilhando este post.

Um abraço fisioterapêutico.

Sugestão de leitura:

Jane M. Butler, Aline Scianni and Louise Ada. Effect of cardiorespiratory training on aerobic fitness and carryover to activity in children with cerebral palsy: a systematic review. International Journal of Rehabilitation Research 33:97–103, 2010.

Como combater o sedentarismo no hemiparético?

Prezados Colegas,

Espero que estejam bem e com saúde!

Esta postagem trata do sedentarismo do paciente hemiparético.

Muitos pessoas após um acidente vascular encefálico (AVE) tornam-se hemipáreticos com um estilo de vida sedentário e um baixo desempenho das atividades da vida diária. Este estilo de vida sedentária contribui para um aumento do risco de ter um outro AVE e adquirir  outras doenças cardiovasculares.

Embora os sobreviventes de um AVE variam o grau de funcionalidade, diversos estudos tem encontrado baixos níveis de atividade física em hemiparéticos. Estes níveis são menores do que a de adultos mais velhos com outras condições crônicas de saúde.

A atividade física é definida como qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulta em gasto energético, enquanto que o exercício é um subconjunto de atividades físicas planejadas, estruturadas e repetitivas. Ambos melhoram ou mantém a aptidão física.

Há fortes evidências de que o exercício físico após o AVE pode melhorar a aptidão cardiovascular, capacidade de andar, a força muscular dos membros superiores e inferiores, o equilíbrio e a participação social. Além disso, tem sido utilizado  para melhorar os sintomas depressivos, a função executiva e memória do cérebro, a fadiga e a qualidade de vida.

Hemiparéticos sobreviventes de AVE podem se beneficiar do aumento da participação em atividades físicas, a partir de uma prescrição adequada para o treinamento físico. Portanto, fisioterapeutas precisam criar e ministrar uma programação exercício para seus pacientes, além das manobras fisioterapêuticas clássicas nas posições deitada, sentada e em pé. 

Artigos na literatura declaram uma lacuna de conhecimento atual em recomendações de atividade e exercício físico na população hemiparética.

Após um AVE recuperação total é alcançada em apenas uma pequena proporção dos sobreviventes e observa-se limitações de atividade das tarefas diárias após os 6 meses do insulto.

O sedentarismo é particularmente desconcertante em muitos dos hemiparéticos que tem a capacidade de empreender maiores níveis de atividade física, mas optam por não mudar seus estilos de vida por razões que perpassam pela (a) falta de consciência de que exercício é viável, e importante para uma vida mais saudável; (b) dificuldade de acesso a locais que tratem com exercícios periódicos estruturados e progressivos, (c) influências sociais e ambientais, tais como os custos do programa, meios de transporte, acessibilidade, apoio familiar, políticas sociais, dentre outras razões. O estilo de vida não é uma característica isolada e sim um conjunto de fatores.

Além destas razões deve-se lembrar que pacientes com AVE tem uma elevada prevalência de problemas médicos associados. Condições pré-existentes ao insulto como a hipertensão crônica, fibrilação atrial, hiperlipidemia, obesidade, fumante, etilismo crônico, síndrome metabólica e diabete mellitus podem ter implicações importantes no comportamento sedentário.

Estas condições podem criar um círculo vicioso de diminuição da atividade e maior intolerância ao exercício, o que leva a complicações secundárias, como a redução da aptidão cardiorrespiratória, aumento da fatigabilidade, fraqueza muscular, osteoporose e circulação prejudicada para as extremidades inferiores. Associado a isto, observa-se ainda a diminuição da auto eficácia, maior dependência de outras pessoas para as atividades da vida diária, e reduzida capacidade para interações sociais normais que pode ter um impacto psicológico negativo profundo.

A existência de condições cardiovasculares, antes ou depois do AVE podem atrasar ou inibir a participação em um programa de exercícios e limitar a capacidade do paciente de realizar atividades funcionais de forma independente. Há fortes evidências para uma clara relação inversa entre atividade física e saúde cardiovascular.

A inatividade ao longo dos dias, das semanas e dos meses é um dos maiores problemas relacionados com o declínio da mobilidade pós AVE e programas que evitem o sedentarismo, que melhorem a marcha e atividades relacionadas a marcha são muito importantes para hemiparéticos. Estudos indicam que mesmo na fase crônica, podem ocorrer mudanças na capacidade de andar, quando hemiparéticos são submetidos a intervenções fisioterapêuticas específicas.

Intervenções cardiorrespiratória ainda não fazem parte dos programas rotineiros de centros de reabilitação neurológica e frequentemente as terapias tem suas bases em princípios do desenvolvimento neuro evolutivos como o conceito Bobath.

Convivendo com nossos hemiparéticos sedentários na FCT-UNESP começamos estudar protocolos de tratamento para implementar nossa prática fisioterapêutica e melhorar a qualidade de vida destes pacientes.

Encontramos diversos estudos e revisões sistemáticas demonstram que diferentes formas de treinamento, todavia não há um consenso sobre o assunto, pois existe uma diversidade muito grande: 1) fase pós AVE ( agudo, sub agudo e crônico), 2) treinamento com ou sem a suspensão de peso, 3) treino de caminhada com ou sem esteira, 4) intensidade do treinamento (variação de 50 a 80% da frequência cardíaca de reserva), 5) duração do treinamento (4 a 16 semanas), 6) instrumentos de avaliação (Teste de caminhada de 6min, Teste de velocidade de marcha de 10metros, Escala de Equilíbrio de Berg, etc).

Diante deste nosso debruçar sobre a literatura observamos que  o treinamento de marcha na esteira tem demonstrado uma ótima estratégia/ferramenta para retirar os nossos pacientes do sedentarismo e melhorar a qualidade de vida e motricidade funcional, todavia  antes de iniciarmos o treinamento na esteira surgiram algumas perguntas que serão respondidas ao longo das próximas postagens:

Pode-se perceber com estas perguntas que o fisioterapeuta precisa estar preparado para alterar o comportamento sedentário e que o processo é complexo e necessita de muita responsabilidade tanto do terapeuta como do paciente e seus familiares.

Mudanças de tempo.

Os exercícios físicos aeróbicos chegaram na neurologia. A figura demonstra dois pacientes sendo submetidos a um protocolo de treinamento aeróbico em estudo na FCT-UNESP. 

As próximas postagens trarão maiores detalhes/respostas de cada pergunta apresentada e os diferentes protocolos existentes na literatura para você pensar, estudar e praticar com seus pacientes.

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

A prática de exercícios aeróbicos em pacientes neurológicos tem sido cada vez mais difundida na literatura e cabe a nós fisioterapeutas quebrar os paradigmas de que o paciente neurológico não pode fazer exercícios pois aumenta o padrão espásticos e postural.

Por hoje é isto!

Espero que você possa pensar neste assunto e fazer suas considerações deixando um comentário e compartilhando este post.

Um abraço fisioterapêutico.