Como e quando devemos realizar um condicionamento físico em crianças com paralisia cerebral?

Prezados Colegas

Espero que estejam bem e com saúde!

A minha postagem hoje será sobre “Como e quando devemos realizar um condicionamento físico em crianças com paralisia cerebral?”Existe uma evidência limitada sobre o efeito do treinamento cardiorrespiratório em crianças com paralisia cerebral (PC), porém os estudos disponíveis sugerem que o treinamento aeróbio pode melhorar o condicionamento físico.

Crianças PC apresentam níveis reduzidos de aptidão física em comparação com crianças com a mesma idade de desenvolvimento, devido as deficiências motoras que impedem o seu envolvimento em atividades físicas intensas como as recreativas e esportivas que exigem mais do sistema cardiorrespiratório do que atividades cotidianas. Observa-se na prática clínica que crianças com PC deambulam curtos espaços e apresentam-se cansadas mais rapidamente do que crianças sem PC.

O treinamento físico pode reduzir muitas condições secundárias indesejáveis em crianças com PC como a fadiga geral, intolerância ao exercício e pode ajudar a melhorar a postura, tônus muscular e equilíbrio.

Um estudo controlado randomizado relatou que um programa de treinamento físico melhorou condicionamento físico, o nível de participação, bem como a qualidade de vida em crianças com paralisia cerebral, quando comparado ao tratamento padrão (Verschuren, O., Ketelaar, M., Gorter, J., Helders, P., Uiterwaal, C., & Takken, T. . Exercise training program in children and adolescents with cerebral palsy—A randomized controlled trial. Archieve Pediatric and Adolescent Medicine, 161(11), 1075–1081, 2007) porém outro estudo que avaliou  os efeitos do exercício de alongamento foi inconclusivo (Wiart, L., Darrah, J., & Kembhavi, G. (2008). Stretching with children with cerebral palsy: What do we know and where are we going? Pediatric Physical Therapy, 20(2), 173–178.)

Outro estudo mostrou que a intervenção de exercício durante 6 semanas com bicicleta e esteira melhorou a função motora grossa para as crianças não-ambulantes com PC todavia os resultados não se mantiveram quando o tratamento foi interrompido (Bryant, E., Pountney, T., Williams, H., & Edelman, N. (2013). Can a six-week exercise intervention improve gross motor function for non-ambulant children with cerebral palsy?. A pilot randomized control trial. Clinical Rehabilitation, 27(2), 150–159).

Os trabalhos apresentados acima e a sugestão de leitura revelam a complexidade do assunto. Ainda não há um consenso na literatura da melhor forma de se realizar um treinamento de condicionamento físico, além disso, não está claro em que nível de acometimento deve-se aplicar o treinamento.

Diante disto, questiona-se quando devemos pensar no condicionamento físico de uma criança com PC além da terapia clássica que objetiva facilitar uma motricidade funcional voluntária?

1) As terapias de PC com nível de acometimento motor funcional grave objetivam melhorar a amplitude articular, flexibilidade e tônus muscular, controle de posturas e movimentos funcionais voluntários. A figura 1A demonstra a terapeuta mobilizando a articulação do ombro para melhorar a amplitude articular e o tônus muscular num posicionamento de inibição de padrão patológico. Na figura 1B o terapeuta posiciona a criança na posição de gato para estimular o controle de pescoço ao passo, que na 1C o terapeuta está facilitando a abdução das escápulas, inibindo o seu padrão adutor que dificulta a utilização funcional das mãos. Observa-se que as 3 manobras exigem o mínimo esforço e estas crianças não apresentam condições de manter um movimento voluntário rítmico e repetitivo com sobrecarga cardiorrespiratória.

2) A figura 2A o terapeuta busca melhorar controle de tronco da criança deslocando-a para frente e exigindo uma contração muscular para manutenção de uma postura equilibrada. Na figura 2B o grau de dificuldade do movimento é maior porque a criança deve-se manter na posição sentada sobre um rolo e executar movimentos de membros superiores sobre a mesa. A figura 2C demonstra que a criança necessita de movimentos voluntários para escalar os rolos com tamanhos diferentes. Nestas manobras pode observar movimentos voluntários e repetitivos todavia a terapêutica da figura 2C é a que poderá exigir uma esforço maior da criança desde que se mantenha por um período prolongado.

3)  A figura 3A demonstra a terapeuta deslocando o centro de gravidade da criança sobre a bola para treinar a força dos músculos do tronco. Na manutenção da postura em pé o grau de dificuldade é maior e exige que o paciente faça mais força com os membros inferiores durante o deslocamento do tronco e atividades de membros superiores (Figura 3B). A figura 3C demonstra um grau de dificuldade muito maior, na escalada do espaldar com o apoio do terapeuta facilitando e posicionando os pés e as mãos da criança. As figuras demonstram uma prática de inibição de posturas inadequadas e facilitação de movimento voluntário, todavia não prioriza o condicionamento físico.

Portanto deve-se pensar em exercícios que visem movimentos com sobrecarga cardiorrespiratória na prática fisioterapêutica cotidiana quando a criança tem um grau de mobilidade capaz de participar de uma prática repetitiva. O vídeo apresenta uma criança hemiparética por PC capaz de se manter andando sobre uma esteira por um determinado tempo que pode ser aumentado progressivamente.

Os critérios de intensidade do condicionamento ainda são pouco descritos na literatura, e enquanto isto não ocorre o fisioterapeuta precisa sensibilizar-se e ambientar-se com a esteira para crianças com PC de diferentes topografias.

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

O fisioterapeuta precisa pensar em exercícios para melhorar o condicionamento físico da criança com PC e a esteira é uma boa opção para iniciar este condicionamento.

Por hoje é isto!

Espero que você possa pensar neste assunto e fazer suas considerações deixando um comentário e compartilhando este post.

Um abraço fisioterapêutico.

Sugestão de leitura:

Jane M. Butler, Aline Scianni and Louise Ada. Effect of cardiorespiratory training on aerobic fitness and carryover to activity in children with cerebral palsy: a systematic review. International Journal of Rehabilitation Research 33:97–103, 2010.

Devo fortalecer os músculos espásticos de crianças com paralisia cerebral?

Prezados Colegas

Espero que estejam bem e com saúde!

A minha postagem hoje será sobre o fortalecimento muscular numa criança com paralisia cerebral.

A paralisia cerebral (PC) é descrita como uma desordem no desenvolvimento do movimento, da postural causando limitação das atividades funcionais devido a distúrbios não progressivos do encéfalo que ocorreram durante o desenvolvimento fetal ou na infância.

O comprometimento motor na PC é multifactorial e inclui problemas tais como contraturas, espasticidade, deformidades ósseas, problemas de coordenação, perda de seletiva do controle motor e a fraqueza muscular, dentre outras. A fraqueza muscular na PC pode ter várias explicações como o déficit na ativação neuronal e recrutamento de unidades motoras como também encurtamento muscular.

Historicamente, a espasticidade foi considerada uma deficiência primária na PC; portanto, a redução da mesma era o foco para a melhora funcional da criança, além disso, será pensado que os músculos espásticos estavam excessivamente forte ou ativo e o fortalecimento não era cogitado, pois poderia aumentar o padrão espástico.

Há muitas discussões sobre a relação entre espasticidade, força muscular e função motora de crianças com PC, além disso, é pensado que a espasticidade é inversamente relacionada com a função motora grossa e marcha, de modo que o maior a espasticidade menor será o nível de função. Ao contrário disto, a força é pensada estar diretamente relacionado com a função motora grossa e marcha, ou seja, quanto maior será a força maior será o nível de função.

Muitas pesquisas têm documentado a força de pacientes com danos cerebrais e demonstrado fraqueza muscular, todavia ainda não está claro se é a espasticidade, fraqueza, ou a combinação das duas que pode ser a causa dos déficits observados em crianças com PC.

Das diversas dificuldades funcionais na PC destaca-se a marcha (incluindo a velocidade e a resistência) e, portanto melhorar a capacidade de andar é uma importante meta das intervenções terapêuticas para crianças com paralisia cerebral.

Há um crescente interesse em estudar a força muscular nestas crianças, uma vez que tem sido sugerido que a fraqueza muscular tem uma forte associação com limitações de mobilidade.

Vários trabalhos mostram evidências de que o treinamento resistido melhora a força muscular em crianças com PC e não causam efeitos adversos sobre a espasticidade ou amplitude de movimento. No entanto também existem trabalhos que demonstram que treinamento de força não é eficaz em crianças com PC e outros que demonstram o aumento da força muscular sem o aumento da capacidade de caminhar.

O fisioterapeuta que se interessar pelo fortalecimento dos músculos dos membros inferiores de PC deve lembrar que a criança precisa de um mínimo de amplitude de movimento para iniciar o treinamento. Além disso, entende-se que o esforço não deve causar compensações musculares em outras regiões e na ocorrência disto deve-se pensar que a resistência ou amplitude do movimento podem estar grande demais.

O inicio do processo é complexo, pois a criança pode ter dificuldade de entender o procedimento ou não conseguir realizar o movimento isolado adequadamente, mas um pouco de paciência resolverá a questão. O treinamento deve continuar em casa diariamente e para isso a participação no processo é fundamental.

Diante disto iniciou-se o treinamento muscular em pacientes com PC na nossa Clinica Escola (http://www.fct.unesp.br/#!/graduacao/fisioterapia).

O treinamento consiste em fazer extensão o joelho a partir de uma flexão completa com os pés apoiados (Foto A) numa prancha de madeira ligada numa outra que encontra-se sob o quadril e a coluna lombar por um tudo elástico

Os pés são estabilizados pela mão do terapeuta e que somente após nas primeiras repetições e moldam adequadamente sobre a madeira. Nos primeiros movimentos os joelhos tendem se manter aduzidos (Foto B) mas com o posicionamento e o comando verbal tornam paralelos. A extensão do joelho torna se mais eficiente com as repetições (Foto C).

O número de repetições e a resistência da espessura do tubo de elástico variam de conforme a capacidade funcional e a força muscular. A intensidade deverá progredir com o tempo para proporcionar resistência e força muscular (geralmente inicia-se com 3 séries de 8-12 repeticões) e deve ser concluída na presença de fadiga. O modelo de impor uma resistência ao um movimento articular pode variar conforme a experiência de cada terapeuta (Ex: theraband, polias, halteres)

 A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

O fisioterapeuta que atende uma criança com PC deve pensar que além das manobras de inibição de padrões espásticos e facilitação de movimentos poderá utilizar o fortalecimento muscular para melhorar a capacidade funcional da criança. É fundamental avaliar periodicamente o feito da terapêutica.

Por hoje é isto!

Espero que você possa pensar neste assunto e fazer suas considerações deixando um comentário e compartilhando este post.

Um abraço fisioterapêutico.

Link com avaliações de um paciente neurológico

Prezados Colegas
Espero que estejam bem e com saúde!

Vou iniciar minha postagem de 2015 apresentando um link com escalas de avaliações que utilizamos para analisar movimentos e atividades motoras funcionais de um paciente neurológico, e a partir destes resultados avaliar sua independência funcional.

O fisioterapeuta deve ter dados numéricos do seu paciente para que possa comparar ao longo do tempo e esclarecer ao paciente, sua família ou cuidador sobre as consequências desencadeadas pela doença. Pode utilizar as escalas para demonstrar os objetivos da fisioterapia na amenização estas consequências ou mesmo restabelecer a normalidade anterior a doença.

Uma escala de avaliação serve também como um guia de tratamento a partir da qual o fisioterapeuta pode e deve traçar seus objetivos fisioterapêuticos.

A família e o cuidador devem participar do processo de avaliação para que possam compreender a necessidade da intervenção fisioterapêutica nos períodos em que o paciente não está sendo tratado numa clínica de fisioterapia.

A escala de avaliação traz à luz da consciência valores dos sinais e sintomas de uma patologia e esclarece aquele que sofre com a doença e também aquele que acompanha.

A falta de experiência que uma família com a doença dá ao fisioterapeuta a responsabilidade de demonstrar claramente os motivos das avaliações e seus objetivos.

Durante avaliação o fisioterapeuta deve explicar a importância de cada item avaliado e dar orientações para melhorá-los. Além disso, deve explicar a importância do déficit apresentado e a importância com exercícios terapêuticos diários para amenizar os sinais e sintomas da doença.

O resultado final de cada avaliação deve ser visto como um desafio para o paciente, família, cuidador e fisioterapeuta.

As avaliações devem ser feitas periodicamente com o paciente, demonstrando a evolução dos resultados e a cada avaliação uma nova proposta de tarefas para melhorar os valores.

Quando o fisioterapeuta elege uma escala de avaliação não significa que ele está abandonando as avaliações clássicas e sim aprimorando sua avaliação. Não se deve acreditar que a relação torna-se cartesiana, pois as escalas exigem um bom relacionamento entre o paciente e terapeuta.

Antes do fisioterapeuta eleger uma escala deve estudá-la e ver suas aplicabilidades e formas de utilização. Algumas delas demonstram parâmetros de normalidade outras não, todavia todas elas revelam as dificuldades no momento da avaliação que poderão ser comparadas posteriormente.

Utilizo o link a seguir como uma ferramenta de comunicação com meu alunos. Nele apresento as várias avaliações que utilizamos com nossos pacientes e você poderá utilizar com seus pacientes também. Se você tiver alguma dificuldade ou dúvida, não hesite em me perguntar:

http://docs.fct.unesp.br/docentes/fisio/augustocesinando/

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:
O fisioterapeuta deve fundamentar suas terapêuticas numa boa avaliação. 

Por hoje é isto!
Espero que você possa pensar neste assunto e fazer suas considerações deixando um comentário e compartilhando este post.
Feliz 2015
Um abraço fisioterapêutico.