Como e quando devemos realizar um condicionamento físico em crianças com paralisia cerebral?

Prezados Colegas

Espero que estejam bem e com saúde!

A minha postagem hoje será sobre “Como e quando devemos realizar um condicionamento físico em crianças com paralisia cerebral?”Existe uma evidência limitada sobre o efeito do treinamento cardiorrespiratório em crianças com paralisia cerebral (PC), porém os estudos disponíveis sugerem que o treinamento aeróbio pode melhorar o condicionamento físico.

Crianças PC apresentam níveis reduzidos de aptidão física em comparação com crianças com a mesma idade de desenvolvimento, devido as deficiências motoras que impedem o seu envolvimento em atividades físicas intensas como as recreativas e esportivas que exigem mais do sistema cardiorrespiratório do que atividades cotidianas. Observa-se na prática clínica que crianças com PC deambulam curtos espaços e apresentam-se cansadas mais rapidamente do que crianças sem PC.

O treinamento físico pode reduzir muitas condições secundárias indesejáveis em crianças com PC como a fadiga geral, intolerância ao exercício e pode ajudar a melhorar a postura, tônus muscular e equilíbrio.

Um estudo controlado randomizado relatou que um programa de treinamento físico melhorou condicionamento físico, o nível de participação, bem como a qualidade de vida em crianças com paralisia cerebral, quando comparado ao tratamento padrão (Verschuren, O., Ketelaar, M., Gorter, J., Helders, P., Uiterwaal, C., & Takken, T. . Exercise training program in children and adolescents with cerebral palsy—A randomized controlled trial. Archieve Pediatric and Adolescent Medicine, 161(11), 1075–1081, 2007) porém outro estudo que avaliou  os efeitos do exercício de alongamento foi inconclusivo (Wiart, L., Darrah, J., & Kembhavi, G. (2008). Stretching with children with cerebral palsy: What do we know and where are we going? Pediatric Physical Therapy, 20(2), 173–178.)

Outro estudo mostrou que a intervenção de exercício durante 6 semanas com bicicleta e esteira melhorou a função motora grossa para as crianças não-ambulantes com PC todavia os resultados não se mantiveram quando o tratamento foi interrompido (Bryant, E., Pountney, T., Williams, H., & Edelman, N. (2013). Can a six-week exercise intervention improve gross motor function for non-ambulant children with cerebral palsy?. A pilot randomized control trial. Clinical Rehabilitation, 27(2), 150–159).

Os trabalhos apresentados acima e a sugestão de leitura revelam a complexidade do assunto. Ainda não há um consenso na literatura da melhor forma de se realizar um treinamento de condicionamento físico, além disso, não está claro em que nível de acometimento deve-se aplicar o treinamento.

Diante disto, questiona-se quando devemos pensar no condicionamento físico de uma criança com PC além da terapia clássica que objetiva facilitar uma motricidade funcional voluntária?

1) As terapias de PC com nível de acometimento motor funcional grave objetivam melhorar a amplitude articular, flexibilidade e tônus muscular, controle de posturas e movimentos funcionais voluntários. A figura 1A demonstra a terapeuta mobilizando a articulação do ombro para melhorar a amplitude articular e o tônus muscular num posicionamento de inibição de padrão patológico. Na figura 1B o terapeuta posiciona a criança na posição de gato para estimular o controle de pescoço ao passo, que na 1C o terapeuta está facilitando a abdução das escápulas, inibindo o seu padrão adutor que dificulta a utilização funcional das mãos. Observa-se que as 3 manobras exigem o mínimo esforço e estas crianças não apresentam condições de manter um movimento voluntário rítmico e repetitivo com sobrecarga cardiorrespiratória.

2) A figura 2A o terapeuta busca melhorar controle de tronco da criança deslocando-a para frente e exigindo uma contração muscular para manutenção de uma postura equilibrada. Na figura 2B o grau de dificuldade do movimento é maior porque a criança deve-se manter na posição sentada sobre um rolo e executar movimentos de membros superiores sobre a mesa. A figura 2C demonstra que a criança necessita de movimentos voluntários para escalar os rolos com tamanhos diferentes. Nestas manobras pode observar movimentos voluntários e repetitivos todavia a terapêutica da figura 2C é a que poderá exigir uma esforço maior da criança desde que se mantenha por um período prolongado.

3)  A figura 3A demonstra a terapeuta deslocando o centro de gravidade da criança sobre a bola para treinar a força dos músculos do tronco. Na manutenção da postura em pé o grau de dificuldade é maior e exige que o paciente faça mais força com os membros inferiores durante o deslocamento do tronco e atividades de membros superiores (Figura 3B). A figura 3C demonstra um grau de dificuldade muito maior, na escalada do espaldar com o apoio do terapeuta facilitando e posicionando os pés e as mãos da criança. As figuras demonstram uma prática de inibição de posturas inadequadas e facilitação de movimento voluntário, todavia não prioriza o condicionamento físico.

Portanto deve-se pensar em exercícios que visem movimentos com sobrecarga cardiorrespiratória na prática fisioterapêutica cotidiana quando a criança tem um grau de mobilidade capaz de participar de uma prática repetitiva. O vídeo apresenta uma criança hemiparética por PC capaz de se manter andando sobre uma esteira por um determinado tempo que pode ser aumentado progressivamente.

Os critérios de intensidade do condicionamento ainda são pouco descritos na literatura, e enquanto isto não ocorre o fisioterapeuta precisa sensibilizar-se e ambientar-se com a esteira para crianças com PC de diferentes topografias.

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

O fisioterapeuta precisa pensar em exercícios para melhorar o condicionamento físico da criança com PC e a esteira é uma boa opção para iniciar este condicionamento.

Por hoje é isto!

Espero que você possa pensar neste assunto e fazer suas considerações deixando um comentário e compartilhando este post.

Um abraço fisioterapêutico.

Sugestão de leitura:

Jane M. Butler, Aline Scianni and Louise Ada. Effect of cardiorespiratory training on aerobic fitness and carryover to activity in children with cerebral palsy: a systematic review. International Journal of Rehabilitation Research 33:97–103, 2010.

Devo fortalecer os músculos espásticos de crianças com paralisia cerebral?

Prezados Colegas

Espero que estejam bem e com saúde!

A minha postagem hoje será sobre o fortalecimento muscular numa criança com paralisia cerebral.

A paralisia cerebral (PC) é descrita como uma desordem no desenvolvimento do movimento, da postural causando limitação das atividades funcionais devido a distúrbios não progressivos do encéfalo que ocorreram durante o desenvolvimento fetal ou na infância.

O comprometimento motor na PC é multifactorial e inclui problemas tais como contraturas, espasticidade, deformidades ósseas, problemas de coordenação, perda de seletiva do controle motor e a fraqueza muscular, dentre outras. A fraqueza muscular na PC pode ter várias explicações como o déficit na ativação neuronal e recrutamento de unidades motoras como também encurtamento muscular.

Historicamente, a espasticidade foi considerada uma deficiência primária na PC; portanto, a redução da mesma era o foco para a melhora funcional da criança, além disso, será pensado que os músculos espásticos estavam excessivamente forte ou ativo e o fortalecimento não era cogitado, pois poderia aumentar o padrão espástico.

Há muitas discussões sobre a relação entre espasticidade, força muscular e função motora de crianças com PC, além disso, é pensado que a espasticidade é inversamente relacionada com a função motora grossa e marcha, de modo que o maior a espasticidade menor será o nível de função. Ao contrário disto, a força é pensada estar diretamente relacionado com a função motora grossa e marcha, ou seja, quanto maior será a força maior será o nível de função.

Muitas pesquisas têm documentado a força de pacientes com danos cerebrais e demonstrado fraqueza muscular, todavia ainda não está claro se é a espasticidade, fraqueza, ou a combinação das duas que pode ser a causa dos déficits observados em crianças com PC.

Das diversas dificuldades funcionais na PC destaca-se a marcha (incluindo a velocidade e a resistência) e, portanto melhorar a capacidade de andar é uma importante meta das intervenções terapêuticas para crianças com paralisia cerebral.

Há um crescente interesse em estudar a força muscular nestas crianças, uma vez que tem sido sugerido que a fraqueza muscular tem uma forte associação com limitações de mobilidade.

Vários trabalhos mostram evidências de que o treinamento resistido melhora a força muscular em crianças com PC e não causam efeitos adversos sobre a espasticidade ou amplitude de movimento. No entanto também existem trabalhos que demonstram que treinamento de força não é eficaz em crianças com PC e outros que demonstram o aumento da força muscular sem o aumento da capacidade de caminhar.

O fisioterapeuta que se interessar pelo fortalecimento dos músculos dos membros inferiores de PC deve lembrar que a criança precisa de um mínimo de amplitude de movimento para iniciar o treinamento. Além disso, entende-se que o esforço não deve causar compensações musculares em outras regiões e na ocorrência disto deve-se pensar que a resistência ou amplitude do movimento podem estar grande demais.

O inicio do processo é complexo, pois a criança pode ter dificuldade de entender o procedimento ou não conseguir realizar o movimento isolado adequadamente, mas um pouco de paciência resolverá a questão. O treinamento deve continuar em casa diariamente e para isso a participação no processo é fundamental.

Diante disto iniciou-se o treinamento muscular em pacientes com PC na nossa Clinica Escola (http://www.fct.unesp.br/#!/graduacao/fisioterapia).

O treinamento consiste em fazer extensão o joelho a partir de uma flexão completa com os pés apoiados (Foto A) numa prancha de madeira ligada numa outra que encontra-se sob o quadril e a coluna lombar por um tudo elástico

Os pés são estabilizados pela mão do terapeuta e que somente após nas primeiras repetições e moldam adequadamente sobre a madeira. Nos primeiros movimentos os joelhos tendem se manter aduzidos (Foto B) mas com o posicionamento e o comando verbal tornam paralelos. A extensão do joelho torna se mais eficiente com as repetições (Foto C).

O número de repetições e a resistência da espessura do tubo de elástico variam de conforme a capacidade funcional e a força muscular. A intensidade deverá progredir com o tempo para proporcionar resistência e força muscular (geralmente inicia-se com 3 séries de 8-12 repeticões) e deve ser concluída na presença de fadiga. O modelo de impor uma resistência ao um movimento articular pode variar conforme a experiência de cada terapeuta (Ex: theraband, polias, halteres)

 A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

O fisioterapeuta que atende uma criança com PC deve pensar que além das manobras de inibição de padrões espásticos e facilitação de movimentos poderá utilizar o fortalecimento muscular para melhorar a capacidade funcional da criança. É fundamental avaliar periodicamente o feito da terapêutica.

Por hoje é isto!

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Um abraço fisioterapêutico.

Link com avaliações de um paciente neurológico

Prezados Colegas
Espero que estejam bem e com saúde!

Vou iniciar minha postagem de 2015 apresentando um link com escalas de avaliações que utilizamos para analisar movimentos e atividades motoras funcionais de um paciente neurológico, e a partir destes resultados avaliar sua independência funcional.

O fisioterapeuta deve ter dados numéricos do seu paciente para que possa comparar ao longo do tempo e esclarecer ao paciente, sua família ou cuidador sobre as consequências desencadeadas pela doença. Pode utilizar as escalas para demonstrar os objetivos da fisioterapia na amenização estas consequências ou mesmo restabelecer a normalidade anterior a doença.

Uma escala de avaliação serve também como um guia de tratamento a partir da qual o fisioterapeuta pode e deve traçar seus objetivos fisioterapêuticos.

A família e o cuidador devem participar do processo de avaliação para que possam compreender a necessidade da intervenção fisioterapêutica nos períodos em que o paciente não está sendo tratado numa clínica de fisioterapia.

A escala de avaliação traz à luz da consciência valores dos sinais e sintomas de uma patologia e esclarece aquele que sofre com a doença e também aquele que acompanha.

A falta de experiência que uma família com a doença dá ao fisioterapeuta a responsabilidade de demonstrar claramente os motivos das avaliações e seus objetivos.

Durante avaliação o fisioterapeuta deve explicar a importância de cada item avaliado e dar orientações para melhorá-los. Além disso, deve explicar a importância do déficit apresentado e a importância com exercícios terapêuticos diários para amenizar os sinais e sintomas da doença.

O resultado final de cada avaliação deve ser visto como um desafio para o paciente, família, cuidador e fisioterapeuta.

As avaliações devem ser feitas periodicamente com o paciente, demonstrando a evolução dos resultados e a cada avaliação uma nova proposta de tarefas para melhorar os valores.

Quando o fisioterapeuta elege uma escala de avaliação não significa que ele está abandonando as avaliações clássicas e sim aprimorando sua avaliação. Não se deve acreditar que a relação torna-se cartesiana, pois as escalas exigem um bom relacionamento entre o paciente e terapeuta.

Antes do fisioterapeuta eleger uma escala deve estudá-la e ver suas aplicabilidades e formas de utilização. Algumas delas demonstram parâmetros de normalidade outras não, todavia todas elas revelam as dificuldades no momento da avaliação que poderão ser comparadas posteriormente.

Utilizo o link a seguir como uma ferramenta de comunicação com meu alunos. Nele apresento as várias avaliações que utilizamos com nossos pacientes e você poderá utilizar com seus pacientes também. Se você tiver alguma dificuldade ou dúvida, não hesite em me perguntar:

http://docs.fct.unesp.br/docentes/fisio/augustocesinando/

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:
O fisioterapeuta deve fundamentar suas terapêuticas numa boa avaliação. 

Por hoje é isto!
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Feliz 2015
Um abraço fisioterapêutico.

Como combater o sedentarismo no hemiparético?

Prezados Colegas,

Espero que estejam bem e com saúde!

Esta postagem trata do sedentarismo do paciente hemiparético.

Muitos pessoas após um acidente vascular encefálico (AVE) tornam-se hemipáreticos com um estilo de vida sedentário e um baixo desempenho das atividades da vida diária. Este estilo de vida sedentária contribui para um aumento do risco de ter um outro AVE e adquirir  outras doenças cardiovasculares.

Embora os sobreviventes de um AVE variam o grau de funcionalidade, diversos estudos tem encontrado baixos níveis de atividade física em hemiparéticos. Estes níveis são menores do que a de adultos mais velhos com outras condições crônicas de saúde.

A atividade física é definida como qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulta em gasto energético, enquanto que o exercício é um subconjunto de atividades físicas planejadas, estruturadas e repetitivas. Ambos melhoram ou mantém a aptidão física.

Há fortes evidências de que o exercício físico após o AVE pode melhorar a aptidão cardiovascular, capacidade de andar, a força muscular dos membros superiores e inferiores, o equilíbrio e a participação social. Além disso, tem sido utilizado  para melhorar os sintomas depressivos, a função executiva e memória do cérebro, a fadiga e a qualidade de vida.

Hemiparéticos sobreviventes de AVE podem se beneficiar do aumento da participação em atividades físicas, a partir de uma prescrição adequada para o treinamento físico. Portanto, fisioterapeutas precisam criar e ministrar uma programação exercício para seus pacientes, além das manobras fisioterapêuticas clássicas nas posições deitada, sentada e em pé. 

Artigos na literatura declaram uma lacuna de conhecimento atual em recomendações de atividade e exercício físico na população hemiparética.

Após um AVE recuperação total é alcançada em apenas uma pequena proporção dos sobreviventes e observa-se limitações de atividade das tarefas diárias após os 6 meses do insulto.

O sedentarismo é particularmente desconcertante em muitos dos hemiparéticos que tem a capacidade de empreender maiores níveis de atividade física, mas optam por não mudar seus estilos de vida por razões que perpassam pela (a) falta de consciência de que exercício é viável, e importante para uma vida mais saudável; (b) dificuldade de acesso a locais que tratem com exercícios periódicos estruturados e progressivos, (c) influências sociais e ambientais, tais como os custos do programa, meios de transporte, acessibilidade, apoio familiar, políticas sociais, dentre outras razões. O estilo de vida não é uma característica isolada e sim um conjunto de fatores.

Além destas razões deve-se lembrar que pacientes com AVE tem uma elevada prevalência de problemas médicos associados. Condições pré-existentes ao insulto como a hipertensão crônica, fibrilação atrial, hiperlipidemia, obesidade, fumante, etilismo crônico, síndrome metabólica e diabete mellitus podem ter implicações importantes no comportamento sedentário.

Estas condições podem criar um círculo vicioso de diminuição da atividade e maior intolerância ao exercício, o que leva a complicações secundárias, como a redução da aptidão cardiorrespiratória, aumento da fatigabilidade, fraqueza muscular, osteoporose e circulação prejudicada para as extremidades inferiores. Associado a isto, observa-se ainda a diminuição da auto eficácia, maior dependência de outras pessoas para as atividades da vida diária, e reduzida capacidade para interações sociais normais que pode ter um impacto psicológico negativo profundo.

A existência de condições cardiovasculares, antes ou depois do AVE podem atrasar ou inibir a participação em um programa de exercícios e limitar a capacidade do paciente de realizar atividades funcionais de forma independente. Há fortes evidências para uma clara relação inversa entre atividade física e saúde cardiovascular.

A inatividade ao longo dos dias, das semanas e dos meses é um dos maiores problemas relacionados com o declínio da mobilidade pós AVE e programas que evitem o sedentarismo, que melhorem a marcha e atividades relacionadas a marcha são muito importantes para hemiparéticos. Estudos indicam que mesmo na fase crônica, podem ocorrer mudanças na capacidade de andar, quando hemiparéticos são submetidos a intervenções fisioterapêuticas específicas.

Intervenções cardiorrespiratória ainda não fazem parte dos programas rotineiros de centros de reabilitação neurológica e frequentemente as terapias tem suas bases em princípios do desenvolvimento neuro evolutivos como o conceito Bobath.

Convivendo com nossos hemiparéticos sedentários na FCT-UNESP começamos estudar protocolos de tratamento para implementar nossa prática fisioterapêutica e melhorar a qualidade de vida destes pacientes.

Encontramos diversos estudos e revisões sistemáticas demonstram que diferentes formas de treinamento, todavia não há um consenso sobre o assunto, pois existe uma diversidade muito grande: 1) fase pós AVE ( agudo, sub agudo e crônico), 2) treinamento com ou sem a suspensão de peso, 3) treino de caminhada com ou sem esteira, 4) intensidade do treinamento (variação de 50 a 80% da frequência cardíaca de reserva), 5) duração do treinamento (4 a 16 semanas), 6) instrumentos de avaliação (Teste de caminhada de 6min, Teste de velocidade de marcha de 10metros, Escala de Equilíbrio de Berg, etc).

Diante deste nosso debruçar sobre a literatura observamos que  o treinamento de marcha na esteira tem demonstrado uma ótima estratégia/ferramenta para retirar os nossos pacientes do sedentarismo e melhorar a qualidade de vida e motricidade funcional, todavia  antes de iniciarmos o treinamento na esteira surgiram algumas perguntas que serão respondidas ao longo das próximas postagens:

Pode-se perceber com estas perguntas que o fisioterapeuta precisa estar preparado para alterar o comportamento sedentário e que o processo é complexo e necessita de muita responsabilidade tanto do terapeuta como do paciente e seus familiares.

Mudanças de tempo.

Os exercícios físicos aeróbicos chegaram na neurologia. A figura demonstra dois pacientes sendo submetidos a um protocolo de treinamento aeróbico em estudo na FCT-UNESP. 

As próximas postagens trarão maiores detalhes/respostas de cada pergunta apresentada e os diferentes protocolos existentes na literatura para você pensar, estudar e praticar com seus pacientes.

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

A prática de exercícios aeróbicos em pacientes neurológicos tem sido cada vez mais difundida na literatura e cabe a nós fisioterapeutas quebrar os paradigmas de que o paciente neurológico não pode fazer exercícios pois aumenta o padrão espásticos e postural.

Por hoje é isto!

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Um abraço fisioterapêutico.

Fisioterapia neurológica para parkinsonianos

Prezados Colegas

Espero que estejam bem e com saúde.

Esta postagem trata sobre fisioterapia neurológica em parkinsonianos.

A doença de Parkinson (DP) afeta dois a cada 100 idosos com mais de 65 anos e apresenta quatro sintomas típicos: a) bradicinesia que consiste na diminuição dos movimentos espontâneos especialmente os automáticos, b) rigidez muscular, c) tremor de repouso que desaparece ao movimento voluntário e d) instabilidade postural. Estes sintomas contribuem negativamente nas atividades funcionais simples como comer, tomar banho e participação social.

As evidências científicas das intervenções fisioterapêuticas que permitem as melhoras motoras funcionais a curto e longo prazo ainda são emergentes. Porém, existem diversas estratégias que podem ajudar as pessoas com DP a terem uma boa qualidade de saúde e de vida.

A lesão dos gânglios da base na DP deflagra déficit nos movimentos inconscientes que são coordenados por esta estrutura e, portanto, os parkinsonianos devem ser treinados a utilizar mais efetivamente o córtex frontal para regular os movimentos conscientes para compensar o prejuízo funcional.

Pesquisas mostraram que estímulos externos podem melhorar a caminhada compensando a hipocinesia parkinsoniana. Sendo assim, enfatizar a utilização da visão durante atividades motoras tem demonstrado melhoras nas atividades funcionais que envolvam a marcha.

A colocação de pistas visuais na forma de tiras coloridas pode ser muito eficaz quando coladas no chão (por exemplo, no corredor que liga o quarto ao banheiro ou pequenos sinais na parede perto da porta onde episódios de congelamento (freezing) ou festinação ocorrem) na tentativa lembrá-los de retomar as medidas de comprimento dos passos. (vide exemplo na figura abaixo)

Treinos em frente ao espelho para visualização de passos longos, orientação para ensaios mentais dos movimentos desejados, fragmentação de um grande movimento em pequenos antes de um exercício e o esclarecimento ou orientação de uma atividade antes de executá-la podem melhorar o padrão de movimento e, consequentemente, a funcionalidade.

Muitos pacientes têm dificuldade de manter os comportamentos motores aprendidos durante uma terapia, pois para mantê-los é necessário uma grande estratégia cognitiva e esforço mental, os quais podem causar uma fadiga importante nas pequenas práticas funcionais.

Dessa forma, os terapeutas precisam treinar as estratégias cognitivas seletivamente para as tarefas funcionais importantes, ao invés de usá-las de forma contínua durante todo o dia e durante toda a terapia.

Nos estágios iniciais da DP observa-se a capacidade de aprender novas habilidades/sequências motoras com diferentes níveis de complexidade de movimento/tarefas que se mantém por horas. Isto reforça a importância de programas de treinamento com múltiplas tarefas para parkinsonianos, pois cria um ambiente propício para aprender uma vida mais funcional.

Para parkinsonianos leves a moderados, recomenda-se fornecer terapias de alta intensidade com sessões regulares de reforço com o objetivo de maximizar a aprendizagem de habilidades motoras, porém deve-se respeitar a severidade dos distúrbios do movimento, a capacidade da pessoa para a aprendizagem e as condições de saúde limitantes.

A prática fisioterapêutica por ser diária ou até 3 vezes por semana e  normalmente incluem repetições de um determinado movimento ou sequência de ação, o uso de estímulos externos e lembretes, segmentação de ações, além de exercícios ativos, assistidos e resistidos.  A contagem dos exercícios durante uma sessão deve ser realizada em voz alta pelos participantes, a fim de estimular as funções cognitivas. Tal contagem pode sofre variação (progressiva, regressiva, par, ímpar) a cada exercício.

Treinamentos fisioterapêuticos que melhoram a fraqueza muscular, perda de amplitude e redução da capacidade aeróbica podem ajudar algumas pessoas com DP para melhorar o equilíbrio, marcha e atividades motoras funcionais.

O fortalecimento muscular em parkinsonianos tem sido bem discutido e tratado pela literatura, pois a fraqueza é uma consequência da falta de condicionamento associado à imobilidade determinada por esta doença progressiva crônica, juntamente com o envelhecimento. A perda de força dos membros inferiores contribui para problemas com equilíbrio, quedas e declínio funcional em idosos. O fortalecimento tem demonstrando melhoras na força e boas respostas frente às perturbações externas.

Quando se estabelece um treinamento de fortalecimento muscular devem-se eleger os músculos ou grupos musculares a serem treinados, o número de séries e repetições e a intensidade do treinamento e carga/peso a ser aplicada.

O treinando do sistema cardiovascular também tem sido incorporado na fisioterapia neurológica para parkinsoniano, pois o sedentarismo causado pela DP tem demonstrado alterações no consumo de oxigênio durante a execução de tarefas. Os programas de condicionamento aeróbico surgem então como uma possibilidade de melhora no consumo de oxigênio.

A utilização da esteira durante as terapias tem demonstrado uma boa opção para o treino do sistema cardiovascular, todavia, deve-se utilizar parâmetros de intensidade do treinamento, tempo de treinamento, velocidade da esteira, frequência cardíaca e pressão arterial.

A fisioterapia em grupo pode ser associada às terapias individuais como uma forma de promover um ambiente que estimula o convívio entre pessoas que tiveram suas vidas alteradas pela mesma enfermidade e que, portanto, apresentam limitações semelhantes.

As terapias em grupo podem ocorrer na posição deitada em colchonetes passando para a posição de gato e em seguida para semi ajoelhado. Nestas posições podem ser realizados exercícios de alongamentos e exercícios ativos livres de membros superiores, inferiores e tronco. Na posição em pé, além dos alongamentos e exercícios ativos, podem ser realizados exercícios de coordenação e equilíbrio utilizando bolas, bastões, bambolês, cones, circuitos motores. Finalizar uma sessão com exercícios respiratórios e de relaxamento na posição sentada descansa o paciente e normaliza os valores cardiovasculares.

As fotos abaixo demonstram algumas atividades realizadas durante uma  terapia em grupo.

Esta publicação objetiva demonstrar que a fisioterapia pode melhorar aspectos do equilíbrio, da marcha e capacidade funcional geral. As considerações foram focadas para os estágios iniciais da DP, pois podem amenizar as sequelas que interferem na função e prevenir declínios associados ao desuso e envelhecimento. No entanto, é realista pensar que alterações acima de 3 segundo a Escala Hoehn e Yahr devem ser tratadas de forma diferente.

O fisioterapeuta deve utilizar uma avaliação qualitativa e quantitativa para mensurar os progressos da terapêutica e da doença, além de estabelecer o objetivo do seu programa de exercício.

A orientação do paciente e da sua família sobre a doença com folders, textos e discussões são muito importante para amenizar as dificuldades e facilitar a adesão aos exercícios e as orientações após as sessões de fisioterapia.

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

Qualquer que seja a abordagem, o exercício é utilizado para sustentar uma boa qualidade de vida e os parkinsonianos devem fazê-los pelo menos algumas vezes por semana como parte de sua rotina diária, além daqueles praticados nas clínicas e consultórios. Portanto, cabe ao fisioterapeuta a orientação clara e objetiva das atividades que devem ser executadas em casa, discriminando os melhores períodos de execução, números de séries e repetições, tipos de exercícios.

Por hoje é isto! 

Espero que você possa pensar neste assunto, utilizar com seus pacientes, fazer seus comentários e compartilhar este post. 

Indico a  literatura abaixo que é muito interessante. 

Um abraço fisioterapêutico e uma ótima semana.

Literatura  indicada para  leitura:

1- O Tratamento Fisioterapêutico na Doença de Parkinson. Vara, A. C.; Medeiros, R.; Striebel, V. L. W. Rev Neurosc., v. n. p. 1-7, 2011. 2- Eficácia de tratamento fisioterapêutico no equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com Doença de Parkinson. Christofoletti, G.; Freitas, R. T.; Cândido, E. R.; Cardoso, C. S. Fisioterapia e Pesquisa, v. v.17, n.3, n. p. 259-63,, 2010. 3- The beneficial role of intensive exercise on Parkinson disease progression. Frazzitta G, Balbi P, Maestri R, Bertotti G, Boveri N, Pezzoli G. Am J Phys Med Rehabil. 92(6):523-32, 2013.4- Parkinson disease and exercise. Earhart GM, Falvo MJ. Compr Physiol. 3(2):833-48, 2013.5- Physical activity and the brain: a review of this dynamic, bi-directional relationship. Loprinzi PD, Herod SM, Cardinal BJ, Noakes TD. Brain Res.:1539:95-104, 2013.6- Progressive resistance exercise improves strength and physical performance in people with mild to moderateParkinson's disease: a systematic review. Lima LO, Scianni A, Rodrigues-de-Paula F. J Physiother. 59(1):7-13, 20137- Effects of exercise on mobility in people with Parkinson's disease. van der Kolk NM, King LA. Mov Disord.15;28(11):1587-96, 2013. 

Preocupação com a mobilidade responsável pela funcionalidade de hemiplégicos

Prezados Colegas,

Espero que estejam bem e com saúde!

Esta postagem trata do porquê que um fisioterapeuta deve se preocupar com a mobilidade responsável pela funcionalidade diária de um paciente hemiplégico.

Durante a avaliação de um paciente deve se questionar como ele realiza os movimentos responsáveis pelas atividades funcionais, pois é neste momento que se obtém informações do paciente e de sua família sobre o comportamento funcional frente ao déficit de mobilidade determinado pelo acidente vascular encefálico (AVE). O Índice de Barthel Modificado (IBM) é uma escala que pode facilitar esta avaliação.

O IBM dá condições de analisar a independência funcional no cuidado pessoal, mobilidade, locomoção e cada item é pontuado de acordo com o desempenho do paciente em realizar tarefas de forma independente, com alguma ajuda ou de forma dependente. Uma pontuação geral é formada atribuindo-se pontos em cada categoria, a depender do tempo e da assistência necessária a cada paciente. A pontuação varia de 0 a 50, em intervalos de cinco pontos e as pontuações mais elevadas indicam maior independência. A versão utilizada avalia a independência funcional em dez tarefas: alimentação, banho, vestuário, higiene pessoal, controle de esfíncter intestinal, controle de esfíncter vesical, uso do vaso sanitário, transferência cadeira-cama, deambulação e escadas.

ÍNDICE DE BARTHEL MODIFICADO

1. Alimentação

1.   Dependente. Precisa ser alimentado.

2.   Assistência ativa durante toda tarefa.

3.   Supervisão na refeição e assistência para tarefas associadas (sal, manteiga, fazer o prato).

4.   Independente, exceto para tarefas complexas como cortar a carne e abrir leite.

5.   Independente. Come sozinho, quando se põe a comida ao seu alcance. Deve ser capaz de fazer as ajudas técnicas quando necessário.

Subtotal:

2. Higiene Pessoal

1.   Dependente. Incapaz de encarregar-se da higiene pessoal.

2.   Alguma assistência em todos os passos das tarefas.

3.   Alguma assistência em um ou mais passos das tarefas.

4.   Assistência mínima antes e/ou depois das tarefas.

5.   Independente para todas as tarefas como lavar seu rosto e mãos, pentear-se, escovar os dentes, e fazer a barba. Inclusive usar um barbeador elétrico ou de lâmina, colocar a lâmina ou ligar o barbeador, assim como alcançá-las no armário. As mulheres devem conseguir se maquiar e fazer penteados, se usar.

Subtotal:

3. Uso do banheiro

1.   Dependente. Incapaz de realizar esta tarefa. Não participa.

2.   Assistência em todos os aspectos das tarefas.

3.   Assistência em alguns aspectos como nas transferências, manuseio das roupas, limpar-se, lavar as mãos.

4.   Independente com supervisão. Pode utilizar qualquer barra na parede ou qualquer suporte se o necessitar. Uso de urinol à noite, mas não é capaz de esvaziá-lo e limpá-lo.

5.   Independente em todos os passos. Se for necessário o uso de urinol, deve ser capaz de colocá-lo, esvaziá-lo e limpá-lo.

Subtotal:

4. Banho

1.   Dependente em todos os passos. Não participa.

2.   Assistência em todos os aspectos.

3.   Assistência em alguns passos como a transferência, para lavar ou enxugar ou para completar algumas tarefas.

4.   Supervisão para segurança, ajustar temperatura ou na transferência.

5.   Independente. Deve ser capaz de executar todos os passos necessários sem que nenhuma outra pessoa esteja presente.

Subtotal:

5. Continência do esfíncter anal.

1.   Incontinente.

2.   Assistência para assumir a posição apropriada e para as técnicas facilitatórias de evacuação.

3.   Assistência para uso das técnicas facilitatórias e para limpar-se. Freqüentemente tem evacuações acidentais.

4.   Supervisão ou ajuda para por o supositório ou enema. Tem algum acidente ocasional.

5.   O paciente é capaz de controlar o esfíncter anal sem acidentes. Pode usar um supositório ou enemas quando for necessário.

Subtotal:

6. Continência do esfíncter vesical

1.   Incontinente. Uso de caráter interno.

2.   Incontinente, mas capaz de ajudar com um dispositivo interno ou externo.

3.   Permanece seco durante o dia, mas não à noite, necessitando de assistência de dispositivos.

4.   Tem apenas acidentes ocasionais. Necessita de ajuda para manusear o dispositivo interno ou externo (sonda ou catéter).

5.   Capaz de controlar seu esfíncter de dia e de noite. Independente no manejo dos dispositivos internos e externos.

Subtotal:

7. Vestir-se

1.   Incapaz de vestir-se sozinho. Não participa da tarefa.

2.   Assistência em todos os aspectos, mas participa de alguma forma.

3.   Assistência é requerida para colocar e/ou remover alguma roupa.

4.   Assistência apenas para fechar botões, zíperes, amarrar sapatos, sutiã, etc.

5.   O paciente pode vestir-se, ajustar-se e abotoar toda a roupa e dar laço (inclui o uso de adaptações). Esta atividade inclui o colocar de órteses. Podem usar suspensórios, calçadeiras ou roupas abertas.

Subtotal:

8. Transferências (cama e cadeira)

1.   Dependente. Não participa da transferência. Necessita de ajuda (duas pessoas).

2.   Participa da transferência, mas necessita de ajuda máxima em todos os aspectos da transferência.

3.   Assistência em algum dos passos desta atividade.

4.   Precisa ser supervisionado ou recordado de um ou mais passos.

5.   Independente em todas as fases desta atividade. o paciente pode aproximar da cama ( com sua cadeira de rodas ), bloquear a cadeira, levantar os pedais, passar de forma segura para a cama, virar-se, sentar-se na cama, mudar de posição a cadeira de rodas, se for necessário para voltar e sentar-se nela e voltar à cadeira de rodas.

Subtotal:

9. Subir e descer escadas

1.   Incapaz de usar degraus.

2.   Assistência em todos os aspectos.

3.   Sobe e desce, mas precisa de assistência durante alguns passos desta tarefa.

4.   Necessita de supervisão para segurança ou em situações de risco.

5.   Capaz de subir e descer escadas de forma segura e sem supervisão. Pode usar corrimão, bengalas e muletas, se for necessário. Deve ser capaz de levar o auxílio tanto ao subir quanto ao descer.

Subtotal:

10. Deambulação

1.   Dependente na deambulação. Não participa.

2.   Assistência por uma ou mais pessoas durante toda a deambulação.

3.   Assistência necessária para alcançar apoio e deambular.

4.   Assistência mínima ou supervisão nas situações de risco ou período durante o percurso de 50 metros.

5.   Independente. Pode caminhar, ao menos 50 metros, sem ajuda ou supervisão. Pode usar órtese, bengalas, andadores ou muletas. Deve ser capaz de bloquear e desbloquear as órteses, levantar-se e sentar-se utilizando as correspondentes ajudas técnicas e colocar os auxílios necessários na posição de uso.

Subtotal:

10-A. Manuseio da cadeira de rodas (Alternativo para deambulação)

1.   Dependente na deambulação em cadeira de rodas.

2.   Propulsiona a cadeira por curtas distâncias, superfícies planas. Assistência em todo o manejo da cadeira.

3.   Assistência para manipular a cadeira para a mesa, cama, banheiro, etc.

4.   Propulsiona em terrenos irregulares. Assistência mínima em subir e descer degraus, guias.

5.   Independente no uso de cadeira de rodas. Faz as manobras necessárias para se deslocar e propulsiona a cadeira por pelo menos 50 metros.

Subtotal:

Total de pontos:

Fontes:

1) CARRILO, M. D. V.; GARCIA, M. F.; BLANCO, I. S. Escalas de actividade de la vida diaria. Rehabilitación. v. 28, n. 6, p. 377-388, 1994; 2) CHAGAS, E. F. Proposta de avaliação da simetria e transferência de peso e a relação desta condição com a atividade funcional do hemiplégico. 1999. 127f. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Educação Física, Universidade Estadual de Campinas, Campinas; 3) SHAH, S.; VANCLAY, F.; COOPER, B. Improving the sensitivity of the Barthel index for stroke rehabilitation. J. Clin Epidemiol, v. 42, n. 8, p. 703-709, 1989.

Muitas vezes observa-se que a família não permite ou protege o paciente das atividades das quais ele é capaz ou parcialmente capaz. Muitas famílias não retornam a rotina, como a de servir almoço na mesa da cozinha dando a alimentação na cama ou mesmo servindo na boca, além disso, durante o banho o paciente não participa da sua higiene, ficando ao cuidador realizar todas as tarefas. Muitos pacientes passam a maior parte do tempo sentados em sofás em frente à televisão ou em suas camas impedindo todas as suas experiências funcionais, podendo determinar uma sequela irrecuperável.

O fisioterapeuta deve lembrar a família e o cuidador que ainda que se gaste mais tempo quando o paciente realiza as atividades, cada movimento é muito importante para a recuperação das atividades gerais.

A falta de experiência que uma família tem quando um parente tem um AVE é nítida, pois as pessoas querem fazer tudo para o paciente. Isto é muito importante na fase aguda, todavia, isto não pode perdurar por semanas, pois o retorno das funções devem ser estimuladas já nas primeiras semanas, já que o retorno funcional deve ocorrer nos primeiros meses.

O medo da queda é um dos fatores que parece ser determinante para que as famílias façam todas as atividades para o paciente, associado ao cuidado excessivo por falta de orientação. A perda motora de um hemicorpo deve ser considerada e o paciente realmente precisa ser protegido e auxiliado. Porém, quando se observa o mínimo de movimentos deve-se estimular e propor tarefas e objetivos a serem alcançados.

Durante avaliação o fisioterapeuta deve explicar a importância de cada item avaliado e dar orientações de como vencer os obstáculos para melhorar o déficit apresentado com exercícios terapêuticos diários.

O índice deve ser visto como um ótimo roteiro de orientação e o fisioterapeuta pode criar suas atividades terapêuticas para melhorar os escores de cada item dividindo a responsabilidade com a família e o paciente.

As figuras ilustram alguns itens que são avaliados pelo IBM. Importante lembrar que a terapêutica utilizada pelo fisioterapeuta objetiva dar amplitude de movimento, força muscular, coordenação e equilíbrio para que as funções sejam executadas da melhor forma possível.

Esta avaliação pode ser feita periodicamente com o paciente e o cuidador, demonstrando a evolução dos resultados a cada avaliação e propondo novas tarefas para melhorar estes valores. Além disso, quando se estuda a dificuldade observada em cada item o fisioterapeuta pode propor exercícios que utilizem músculos e articulações responsáveis pela melhora da execução da tarefa deficitária.

Exemplos:

1) Para se sentar num vaso sanitário é necessário ter força muscular em flexores e extensores de quadris e joelhos, e podem ser treinados diariamente longe do vaso sanitário;

2) A fraqueza muscular de músculos da região do ombro e escápula podem dificultar a mobilidade necessária para a higiene pessoal. Uma vez testada a mobilidade e a força muscular, o treinamento destes facilitará a função;

3) O déficit de equilíbrio prejudica o ortostatismo de curto e longo período e o treinamento específico para desta debilidade poderá melhorar atividades funcionais.

A pérola fisioterapêutica desta postagem norteia-se em:

O fisioterapeuta deve fundamentar suas terapêuticas no retorno do movimento  para uma vida funcional adequada, além de conscientizar o paciente e sua família da importância da execução dos exercícios para o retorno funcional.

Por hoje é isto!

Espero que você possa pensar neste assunto e fazer suas considerações deixando um comentário e compartilhando este post.

Um abraço fisioterapêutico.